王振海重型流行性乙型脑炎临床分析21NC

在中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议的“神经生化专场3”分会场上，来医院的王振海教授针对宁夏地区重型流行性乙型脑炎临床分析这一话题，进行了精彩的主题报告?

流行性乙型脑炎（EEB）是由乙型脑炎病毒（Japaneseencephalitisvirus，JEV，简称乙脑病毒）引起的，主要侵犯中枢神经系统的急性传染病，也称日本脑炎，简称乙脑?乙脑属自然疫源性疾病，主要经蚊媒传播，流行于夏秋季，主要在东亚?东南亚地区流行?乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状，约40~50nm，核心为单股正链RNA嗜神经病毒，人或动物感染毒后可产生补体结合抗体?中和抗体及血清抑抗体?

乙脑发病具有严格季节性，集中于7?8?9月（80%~90%）?临床上急起发病，有高热?意识障碍?惊厥?强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症，属于血液传染病?目前临床上尚无特效的治疗药物?EEB的发病率年1/10万，年达较低水平0.12/10万；发病例数：年例?年例?年例?

传染源包括家畜?家禽和鸟类；其中猪（特别是幼猪）是主要传染源，人不是重要的传染源（病毒血症期5天）?其中蚊子是主要传播途径，感染后不发病，可经蚊或蚊卵越冬—长期宿主?通常普遍易感，易感者免疫力持久，多为隐性感染（1：~）。10岁以下（2~6岁）儿童多见（80%）?

猪是我国数量最多的家畜，由于它对乙脑病毒的自然感染率高，而且每年国屠宰而种群更新快?国此，自然界总保持着大量的易感猪，构成猪→蚊→猪的传播环节?在流行期间，猪的感染率%?马90%以上，为本病重要动物传染源?

?轻型：发热，体温一般不超过39℃；头痛?呕吐?精神萎靡，神志清楚，无抽搐，病程7d~40d?

?普通型：发热，体温39℃~40℃；剧烈头痛?喷射性呕吐?烦躁?嗜睡?昏睡或浅昏迷，局部肌肉小抽搐，病程约2周?

?重型：发热，体温40℃以上；剧烈头痛?喷射性呕吐，很快进人昏迷，反复抽搐，病程约3周，愈后可留有后遗症?

?极重型：起病急骤，体温在1d~2d内上升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深昏迷，迅速出现脑病及呼吸衰竭，病死率高，幸存者发生后遗症几率较高?

?血象：平期白胞总数多在10-20X/L，中性粒细胞可达80%以上?

?脑脊液：压力高，外观清亮，白细胞计数增高?在50-×L，早期以多核细胞增高为主，后单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常?

?血清学检查：（1）1个月内未接种乙脑疫苗者，血液或脑脊液中乙脑病毒IgM抗体阳性；（2）恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体阳转和乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有4倍或4以上升高；（3）急性期抗乙脑墒毒IgG抗体阴性恢复期阳性?

?病原学检查：早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒；检测出乙脑病毒的特异性核酸?

此外影像学为颅脑MRI?DWI可见大脑皮层?颞叶?丘脑?小脑?中脑?延髓等部位可见对称或不对称异常信号灶?

（1）疑似病例

?流行病史：居住在乙脑流行地区且在蚊虫较多的季节发病，或发病前25d内曾去蚊虫孽生季节曾去过乙脑流行地区?

?临床症状：急性起病，发热?头痛?喷射性呕吐，发热2d-3d后出现不同程度的意识障碍，重症患者可出现全身抽?强直性痉挛或瘫痪等中枢神经症状，严重病例出現中枢性呼吸衰竭?

?体征：浅反射消失?深反射亢进?脑膜刺激征和病理反射阳性?痉挛性瘫痪或去大脑强直?可伴有瞳孔大小改变?血压升高?心率减慢等颅内压升高体征?

?血象：白细胞总数多在（10~20）X/L，中性粒细胞可达80%以上。

（2）EEB的临床诊断病例

符合疑似病例+脑脊液结果

（3）确诊病例

符合临床诊断病例+血清检查中的任意一项或者病原学检查中的任意一项。

对症治疗包括物理降温?营养神经?抗癫痫?纠正电解质紊乱?抗感染?机械通气等?

流行性乙型脑炎近几年来发病率逐步升高，在宁夏一些局部地区流行并呈上升趋势，以重症神经系统损害为特点的患者也较过去多见?年8月宁夏地区平罗县?贺兰县?永宁县等地区发现数名乙脑患者并送至我院就诊?医院神经重症监护病房（NCU）自年8月9日确诊第1例流行性乙型脑炎患者以来，目前共收治症乙脑患者25例?其中确诊19例，均通血液或脑脊液乙型脑炎病毒IGM抗体阳性确诊，高度疑似乙脑患者6例?其中13例女性，12例男性，自动放弃者5例（无病情加重，由于经济?家庭因素等原因），目前无死亡患者?此次宁夏地区乙脑的发病与以往相比有所不同，具体特点如下：

?年龄结构变化上，以往10岁以下儿童为主，占病人总数的80%以上，这是由于成人获得稳固的免疫力之故?此次我院NCU收住的患者以中老年为主，具有老年化的趋势，可能与儿童普遍接种疫苗有关?

?以往轻型患者较多，此次发病以重症乙脑患者居多?我院NCU此次收住患者多数为极重型乙脑，大多数发病具有高热?意识障碍?四肢瘫痪?呼吸衰竭等，多数患者需要呼吸机辅助通气?

?以往乙脑患者肢体瘫痪多以中枢性多以中枢性瘫痪为主，此次我院NCU收住的患者四肢瘫痪多以周围性瘫痪为主，多数表现为四肢肌力受损?肌张力减低?腱反射减弱或消失?病理征阴性?脑膜刺激征阳性，部分患者行肌电图可见周围神经受损?

?神经系统多部位受损，以大脑皮层广泛病变，大脑至脊髓都可波及，颅脑MRI可见以大脑?中脑?丘脑病变最严重，并有周围神经?神经根受损?脑压正常或轻度增高，脑脊液检查可见白细胞正常或轻度升高，脑脊液中蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常?部分患者脑脊液中红细胞增多，考虑为脑实质出血坏死引起?

综上所述，此次流行性乙型脑炎复发并以重型及极重型为主，所有医护人员应加强对此病的认识?做好控制传染源?切断传播途径?保护易感者?做好隔离患者?灭蚊防蚊?预防接种是预防此病的关键措施?

?流行性乙型脑炎成人正逐渐成为易感人群，成人也是流行性乙型脑炎的易感人群，重症成人患者以高热?意识障碍?四肢及呼吸衰竭尤为突出，病死率高，存活者遗留严重的功能障碍?

?乙脑是疫苗可预防性疾病，有必要对成人进行乙脑疫苗补种?针对乙脑的治疗，目前主要是抗病毒及对症治疗，此次宁夏地区患者多数存在呼吸衰竭，呼吸机辅助通气是治疗的关键?

?乙脑病毒感染后是否发病?临床症状的轻重程度以及预后等与多种因素相关，本次集中出现成人重症流行性乙脑脑炎患者为我们敲响了警钟，虽然乙脑是疫苗预防性疾病，但成人是否存在有效性保护性抗体仍未知，因此有必要进行乙脑疫苗补种?