乙肝病毒标志物在临床实践中的应用临床必备

　　

近日，福建医院欧启水教授等人于JournalOfViralHepatitis杂志发文，深度论述了乙肝病毒标志物在临床实践中的应用问题。小编将对这篇综述的主要内容做编译整理，以飨读者。

乙型肝炎病毒（HBV）具有独特的生命周期（图1），且易整合到宿主基因组中，这使得研究人员及临床工作者难以分析慢性乙型肝炎的自然病程，预测和评估抗HBV药物疗效以及确定治疗终点。目前学界主要研究的乙肝病毒标志物包括：松弛环状DNA（rcDNA）、共价闭合环状DNA（cccDNA）、HBVRNA、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎病毒核心相关抗原（HBcrAg）。图1HBV复制周期示意图（OuQ，etal.）注：HBV脱壳进入肝细胞后，释放rcDNA入细胞核。rcDNA以双链线性DNA（dslDNA）的形式还原为cccDNA或整合到宿主基因组DNA中。cccDNA经转录合成病毒RNA。前基因组RNA翻译合成HBcAg和聚合酶，然后组装成pgRNA颗粒。pgRNA逆转录合成rcDNA。子代rcDNA核循环完成细胞内cccDNA扩增。PreS1和PreS2/S区编码HBsAg，HBsAg也来自整合的HBVDNA。干扰素影响cccDNA的表观遗传学，下调cccDNA活性，而NAs竞争性地抑制逆转录蛋白，阻断pgRNA逆转录合成rcDNA。cccDNA=共价闭合环状DNA；ER=内质网；HBc=HBV核心蛋白；MVB=多泡小体；pgRNA=前基因组RNA；Pol=聚合酶；rcDNA=松弛环状DNA；ssDNA=单链DNA。本文将主要论述上述标志物在预测慢性乙型肝炎活动性和监测治疗应答中的意义，并在此基础上提出了一些实验室诊断中应注意的问题。01HBVcccDNAHBVcccDNA在肝细胞核中呈游离状态，当肝细胞受损时可能出现在血清中。其是唯一的转录模板，指导所有HBV产物的表达并保持乙肝病毒的复制。cccDNA的数量和转录活性对于评估疾病活动性和治疗应答非常重要。在肝细胞核中，由于cccDNA很难被消除，且新的肝细胞可被持续感染，cccDNA池是高度稳定的。在免疫系统不完善且没有治疗药物的情况下，少量cccDNA可能导致大量肝细胞感染HBV或慢性乙型肝炎复发。目前认为，消除或永久沉默cccDNA是慢乙肝长期治疗的最佳策略。cccDNA位于受感染肝细胞的细胞核中，肝活检是观察其特征的最佳方式。但这种侵入性操作不易被患者接受，并且组织提取物不能代表整个肝脏。自20世纪90年代以来，有多种方法已被用于检测HBVcccDNA，如巢式RT-PCR、嵌合引物RT-PCR（chimericprimerRT-PCR）、侵染检测等。但到目前为止，还未开发出获得广泛认可的HBVcccDNA精确定量方法或商业试剂盒。因此，寻找新的血清标志物来间接反映cccDNA的转录活性，探索更有效的cccDNA检测方法非常重要。02HBVRNA血清HBVRNA是前基因组RNA（pgRNA）释放至细胞外的产物，大小为3.5kb。HBVRNA是HBVDNA负链的逆转录模板。血清HBVDNA和HBVRNA与慢性HBV感染初治患者的cccDNA显著相关。初治患者血清中HBVRNA约为拷贝/mL，HBVDNA约为拷贝/mL。核苷（酸）类似物（NAs）可抑制HBVDNA的逆转录，故相较于聚乙二醇干扰素α（PegIFNα），经NA治疗后的患者HBVDNA下降更快。相反，NAs不会阻断HBVDNA转录成HBVRNA，因此，随着治疗的持续HBVRNA/HBVDNA的比例可能会增加。当HBVDNA低于检测下限时，可能无法评估cccDNA的状态。在这种情况下，HBVRNA检测可能更有意义，更有利于抗病毒疗效的动态监测。vanB?mmel等人提出，全长型和顿挫型HBVRNA水平的下降可预测在NAs治疗第12周（AUC分别为0.9和0.9）和第24周（AUC分别为0.8和0.85）时的HBeAg血清转换。Wang等人证明了NAs停药时血清HBVRNA阳性与病毒再激活的风险有关。针对HBVRNA的持续检测不到，Lu等人提出了“前瞻性临床治愈”的概念。他们认为，HBVDNA和HBVRNA同时低于检测限或可作为停止NAs治疗的一个指标。Wang等人报道，在恩替卡韦治疗后达到病毒学应答的患者中，血清HBVRNA水平与肝内cccDNA水平无相关性，但血清HBVRNA与肝内HBVRNA及肝内HBVRNA/cccDNA比值相关。HBVRNA来源于cccDNA的转录，说明HBVRNA可能反映了cccDNA的转录活性。经PegIFNα治疗后HBVRNA的下降幅度明显大于NAs，而PegIFNα治疗后获得应答的患者其HBVRNA下降幅度明显大于未应答患者。Giersch等人曾报道，PegIFNα治疗期间血清HBVRNA和肝内cccDNA之间没有定量关系期间。但vanB?mmel等人曾证明，HBVRNA的cut-off值＞5.5log10拷贝/ml可鉴别30%的PegIFNα治疗12周时的无应答患者（阴性预测值为90%）。在这种情况下，HBVRNA或可作为预测PegIFNα疗效的指标。cccDNA水平不一定与cccDNA的生物学活性一致，因此，虽然HBVRNA与cccDNA水平无相关性，但HBVRNA仍可能反映了cccDNA的活性。03乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）HBV编码大（LHBsAg）、中（MHBsAg）、小（SHBsAg）三种HBsAg蛋白；这些蛋白质构成了病毒的外壳。除了完整的病毒颗粒之外，过量的HBV表面蛋白可以组成非感染性亚病毒颗粒（SVP）（图2）。图2亚病毒颗粒（subviralparticles）、完整病毒颗粒（

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