如何理解抗乙肝病毒治疗疗效监测中病毒核酸

文章摘自:

摘取人:欣宇

今年8月6日下午，检验医师刚发完检验结果不到1小时，感染科林医生就拿着1份HBVDNA定量检测报告单来PCR室询问:“今天你们发的HBVDNA结果会不会偏高了?患者王某经2个月的抗病毒治疗，转氨已降下来了，而且上个月查HBVDNA都已有所降低了，怎么这次结果又反弹了，是否可以考虑给予复检一次?”原来，王某2个月前因单位体检发现HBsAg、HBeAg阳性，并且转氨酶升高:丙氨酸氨基转移酶(ALT)U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)U/L，医院感染科。当时接诊的林医生给王某开了单查HBVDNA，结果示HBVDNA含量为2.25×E7拷贝/ml。因此诊断为＂HBeAg阳性慢性乙型肝炎”，给予“拉米夫定”＂及一些护肝药治疗。用药1个月后复查HBVDNA，结果为8.84xE6/ml，肝功能示:ALT70U/L、AST75U/L。林医生认为HBVDNA含量，转氨均有所下降，病情有所好转，故继续维持原治疗方案。至今年8月6日，用药满2个月，再次复查HBVDNA及肝功能。本次肝功能已降至ALT40U/L、AST43U/L，可HBVDNA结果却回报为2.13xE7持贝/ml。林医生认为，患者经2个月的抗病毒治疗，转氨酶已恢复正常，且上个月查HBVDNA结果也显示有所下降，说明治疗应该是有效的。可本次HBVDNA检测结果非但不降，反而升高了，故怀疑这次检测结果与临床不符，于是上门与PCR室沟通，要求复检。

听完林医生对患者病情的阐述，并核实王某的3次HBVDNA检测结果后，笔者发现其3次检验结果的升降幅度均仅波动于1个数量级以内，说明HBVDNA含量根本没明显变化，抗病毒治疗未必显效。为了证实笔者的看法，笔者同意第2天对王某的留样血清进行复检。次日，检验医师特别地把好每个操作环节，以确保绪果万无一失。可复检结果依然是1.07×E7拷贝/m，与第一次相吻合。电话告知林医生复檢结果的同时，笔者还提醒一句:“从患者3次检测结果看，升降幅度井没超出1个数量级，可以认为HBVDNA浓度没有显著变化…

1个月后，PCR室再次收到王某的送检血样，HBVDNA检测结果为1.80xE4拷贝/ml这回终于降下来了。几天后，当笔者遇到林医生时，提起了这件事情。林医生高兴地告诉笔者，自上次和PCR室沟通后，重新为王某调整了治疗方案，没想到这么快就显效了!

1.HBVDNA含量调定贯穿了慢性乙型肝炎诊断、治疗及随访的全过程，是判断慢性乙型阡炎患者病毒复制活跃程度以及是否需要抗病毒治疗的重要指标之一。在抗HBV治疗的疗效监方面，更被视为当前最理想的监测指标。我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出，符合以下情形之一者，予以抗病毒治疗:①HBeAg阳性慢性乙型肝炎者，HBVDNA≥E5拷贝/ml，ALT水平≥2xULN时，或ALT＜2xULN，但肝组织学显示KnodellHAI:≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。②HBeAg阴性慢性乙型肝炎者，HBVDNAE4拷贝/ml，AILT水平2xUIN时;或ALT＜2×ULN，但肝组织学检查显示KnodellHAI4，或C2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。③代偿期乙型肝炎肝硬化中，HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥E5拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥E4持贝/ml，ALT正常或升高。④失代偿期乙型肝炎肝硬化者，治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。

2.HBVDNA的动态监测在抗HBV治疗中的重要性，对于临床医生来说是众所周知的。但是，有些医生对于HBVDNA检测方法的局限性认识不够，常常会把结果在允许范围内的波动当成为有临床意义的变化，而造成对疗效的误判或者误认为检验结果不准确。在使用PCR方法定量检测病毒核酸、监测抗病毒疗效时，要考虑到PCR检测所得到的结果有一定的正常波动范围。如目前国内广泛应用的实时荧光定量PCR方法，结果的被动在一个数量级内属于没有改变。在本案例中，由于林医生不清楚这一点，所以将患者的3次HBVDNA检结果（2.25×E7拷贝/mL，8.84xE6携贝/ml及2.13xE7拷贝/ml)当成有明显差异的结果，而造成对抗病毒疗效的误判。在这里还要特别指出的是，工作中还常常发现，有些临床医生没有弄明自HBVDNAPCR定量结果中”系数”与“指数数量级”之间的关系问题，有些只看前面的“系数”而忽视了后面更重要的”数量级”部分;有些则只注意后面的“数量级”部分而忽略了前面的“系数”。例如，在本案例中，如果忽略了前面的“系数”面只比较“数量级”部分，往往会误认为2.25×E7、2.13xE7与8.84xE6之间相差了一个数量级!

3.对于临床医生来说，如何合理查、如何正确判读检验结果，将检验数据转化为有用的倌息运用手患者，是至关重要的。在运用HBVDNA监测抗乙肝病毒的疗效时，不能简单地以两三次检测结果作为判断依据，雨应该定期检测(如2周检测1次)，动态观察病毒含量变化趋势，从较高浓度如E7考贝/ml降至较低浓度E4贝/ml，井持续稳定在低水平，才能说明治疗的有效性。

实时荧光定量FCR检選HBVDNA含量，检测结果在一个指数数量级内的波动是正常的。

由于荧光定量PCR检测的高度灵敏性，所以在结果分析时与其他檢验项目不一样，PCR检测的结果在指数数量级上发生变化才是有意义的。对于临床医生，常采用HRVDNA定量检测结果来判断抗病毒治疗的疗效，因而在结果解释应注意这一点。此外，对于检验医师来说，PCR操作应特别注意防止污染，严格按照中国卫生部的相美技术规范进行操作，并且只有获得中国卫生部认可的分子实验室才可开展荧光定量PCR检测，以保证检测结果的可靠性。

（王玉丰)

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