连载4妊娠合并病毒性乙型肝炎的孕期护

一、概述

（一）妊娠分期

从受孕至分娩的整个生理过程称之为妊娠。妊娠分为早、中、晚三期，一般

十二周末以前的阶段称为妊娠早期，妊娠十三周至二十七周末称为妊娠中期，二十八周及其后的时期称为妊娠晚期。

（二）妊娠合并症

从未孕之前或妊娠期间发生的非妊娠引起的疾病称为妊娠合并症。但随着妊娠的终止，疾病不一定随之消失。也就是说，妊娠终止疾病还有可能继续存在。

（三）病毒性乙型肝炎

病毒性肝炎是乙类传染病，是由乙型肝炎病毒(hepatitisB，乙肝)引起的，以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病。

它的流行现状:据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝相关疾病。我国是肝病大国，人群表面抗原(HBsAg)携带率为7.18％，目前HBsAg携带者约万，所以在我国乙肝防治工作任重道远目前。

病毒性乙型肝炎主要是通过血液、体液、母婴途径来进行传播的，最终可以发展为肝硬化和原发性肝细胞癌。

从病原学的角度来讲，通常将5项HBV感染血清学标志（HBVM）称为“两对半”，也就是说乙型肝炎病毒具有三大抗原抗体系统。“大三阳”指HBsAg+、HBeAg+、抗-HBc+，多表示感染早期，病毒复制活跃，血液中病毒量大，传染性强。“小三阳”指HBsAg+、抗-HBs+，抗-HBc+or-，表示病毒复制能力下降，预后较好。

乙型肝炎在人群中是普遍易感的，男女感染率相近，但发病者男性往往多于女性，而且感染年龄越小越容易形成慢性肝炎、肝硬化或者是慢性乙型肝炎病毒携带状态。

乙型肝炎的流行特征具有家庭聚集性。乙肝病人表面抗原和抑亢原携带者均会呈现明显的家庭聚集现象。随着乙肝疫苗的广泛应用，已经对乙肝的流行特征产生了一定的影响。目前母婴阻断的手段非常成功，通过新生儿12小时之内注射乙肝疫苗和免疫球蛋白来阻断传播，已经明显改变了家庭聚集现象，而且通过人群中易感人群注射乙肝疫苗也降低了家庭成员普遍易感现象。

乙型肝炎感染后的进展：首先是急性期感染，急性期感染以后经过治疗大部分会痊愈，也有一部分会发展为慢性携带者，从而称为慢性乙肝病人。慢性乙肝病人其中一部分经过抗病毒治疗之后有能会痊愈，另一部分会由于治疗效果不佳或者治疗不及时发展为肝硬化。进入肝硬化阶段后有可能发展为肝衰竭或出现一些并发症，诸如上下呼吸道出血、肝性脑病等。肝硬化再发展会发展为肝癌，原发性肝细胞癌，最后导致病人死亡。整个过程会持续30~50年不等。

二、妊娠对病毒性肝炎的影响

病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。妊娠的任何时期都有可能被肝炎病毒所感染，其中乙型肝炎病毒的感染最常见，所以说目前重型肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。

（一）妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠本身不会增加对肝炎病毒的易感性，而是因为妊娠的某些生理变化增加了肝脏的负担，从而使肝损害进一步加重，增加诊断和治疗难度。

但由于妊娠一系列症状，诸如:呕吐、消化道症状、乏力等一系列症状和体征，可以混肴病毒性肝炎相伴的一些症状，从而造成漏诊和误诊，延误疾病的诊断、治疗。导致病人病情加重，可能发展为急性肝坏死，甚至转变为慢性肝炎。

由于妊娠新陈代谢增加，胎盘产生大量孕激素、泌乳素均需要肝脏进行分解，从而导致肝脏的负担加重，导致病人病情加重，可能发展为急性肝坏死。

胎盘循环分流使肝脏有效循环血量减少，不利于肝脏恢复妊娠后期增大的子宫向上移位，造成血管淤血、循环血量减少，从而使肝脏不易触及。胎盘循环分流使肝脏有效循环血量减少，也不利于肝脏恢复，易转变为慢性肝炎

妊娠期新陈代谢率增加，高营养消耗增加，肝内糖原储备下降，不利于疾病恢复。而且在分娩过程中，由于体力消耗，机体缺氧还有酸性代谢产物增加，以及产后出血，都会加重肝脏负担。在妊娠整个过程中发生的妊娠合并症也会对肝病诊断和治疗产生一定难度。

（二）病毒性肝炎对妊娠影响

1.对母亲的影响

首先，妊娠早期孕妇会出现呕吐、乏力等体征和症状，感染了病毒性肝炎也会相继出现这些反应，如：呕吐、腹泻、纳差等一系列反应，从而导致妊娠早期剧烈的呕吐。其次，妊娠中期和晚期会加重肝脏损害，易发生重症肝炎。最后在分娩期，由于肝病病人本身凝血功能下降，所以产后出血率高，而且重症肝炎经常会发生DIC现象（弥漫性血管内凝血），其中重症肝炎发生率以及孕产妇死亡率会增高。

2.对胎儿的影响

病毒性肝炎对胎儿来说，在妊娠早期容易导致胎儿畸形发生，也容易导致流产发生；在妊娠晚期会导致早产及围产、围生儿死亡率增高。

3.对母婴传播的影响

母婴传播主要通过三个途径导致胎儿或婴儿感染：首先是宫内传播，宫内传播是由于胎盘屏障受损或通透性增强导致母血渗透、渗漏，造成胎儿感染；其次是产时传播，胎儿通过产道时接触了含有乙型肝炎病毒的母血、羊水、阴道分泌物后被感染；还有就是产后通过母乳喂养导致新生儿感染。

三、妊娠病毒性肝炎的诊断及产科处理

（一）妊娠病毒性肝炎的诊断

在诊断上，妊娠期肝炎病毒诊断与非孕期相同，都是依据临床症状、体征还有实验室一些依据来诊断，但是又较非孕期困难，因为有一些孕期因素掺杂在里面，所以要进行综合评判。

（二）妊娠病毒性肝炎的产科处理

1.妊娠早期的处理

在妊娠的早期，如果患者患有轻症肝炎，应积极治疗，可以继续妊娠。如果是慢性活动性肝炎，病毒复制非常活跃，或者是急性肝炎，对孕妇和胎儿威胁较大，应及时终止妊娠。

2.妊娠中晚期的处理

在妊娠中晚期，应该尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响，所以一定要预防妊高症的发生，避免妊娠延期或过期，一旦胎儿已经发育成熟符合刨宫产指征就应及时采取刨宫产手术，并且要给孕妇相应的保肝药物治疗。

3.分娩期的处理

在分娩期，由于肝病病人凝血机制下降，所以要给产妇进行维生素K1注射，以起到止血作用，防止产道损伤和胎盘残留导致产后出血。对重症肝炎产妇要积极控制整个产程在24小时之内，如产程超过24小时肝脏负担会极具加重，所以要适时选择手术终止妊娠。

4.产褥期的处理

在产褥期，产妇一定要预防感染，而且不适合母乳喂养，要尽早回奶。

四、妊娠病毒性肝炎的护理

对病毒性乙型肝炎合并妊娠的护理，一定要注意结合肝病和妊娠的护理要点，掌握妊娠不同阶段的护理要点。

（一）心理护理

首先，要明确孕妇、孕产妇本身，由于担心本身的疾病及胎儿的安危，心里上承受双重压力，很多孕产妇缺乏对疾病及消毒隔离知识的正确认识，思想负担非常沉重，感到被人嫌弃的感觉，容易产生多疑、失望等心里，从而对治疗失去信心。

针对产妇这种心里特点要进行有效的心里干预和疏导，向其讲解肝炎与母婴的相关影响、转归以及预后，帮助孕妇消除顾虑，建立治疗疾病和孕育胎儿的信心，并且要积极配合医务人员监护措施。

（二）加强孕期保健

在孕期要指导孕妇选择安静舒适的修养环境保证充足的睡眠，保持愉快的心情，避免劳累避免剧烈运动。在孕期要防止便秘，注意保暖，注意身体清洁，减少感染，饮食要合理搭配，注重饮食营养。

（三）饮食护理

由于大多孕妇在妊娠期间为了有足够营养供给胎儿生长发育，会急于摄入各种食物和营养，这种状态会导致体重急剧增加，也会导致脂肪肝发生加重肝脏负担。所以一定要提醒孕妇，饮食过量会加重肝脏负担，不要过量摄入营养。

在饮食选择方面，要注重蛋白质和糖的摄取，维生素和盐的补充，还要考虑自身的消化吸收能力，要少食多餐，有利于消化吸收。

妊娠早期由于妊娠反应、消化道症状，饮食方面主要选择清淡饮食，并且适当增加糖量，保证热量充足。在妊娠晚期，也要清淡为主，注重增加易消化的蛋白质饮食。总之妊娠饮食不宜高蛋白质，因为高蛋白质可能会导致肝脏对蛋白代谢能力受损，有可能会诱发肝性脑病。也不宜高脂肪，不宜高钙饮食，更不能食用霉变食物。

（四）落实孕期监测

在孕期还要落实孕期的检测，定期进行产前检查，包括体重、血压、尿蛋白、B超、唐氏筛查、血尿、产科和阴道检查等一系列常规孕期检查。肝病相关的检查主要有肝功能、血生化、凝血象、全血细胞分析以及肝脏B超，肝脏超声波的检查。

（五）症状护理

针对妊娠期一些症状，要给予相应症状护理。比如呕吐，要指导孕妇选择易消化饮食，适当限制食物的摄入量，少食多餐，餐后散步有利于食物消化。有尿频尿急症状，应该练习缩肛锻炼，增加盆底括约肌的张力。有便秘症状，应该选择高纤维食物，多食水果蔬菜，适量运动可促进肠道蠕动，并养成定期排便的好习惯。

很多肝病病人都有皮肤瘙痒症状，要嘱咐孕妇禁用热水洗澡，并在浴后涂抹润肤霜减少皮肤瘙痒症状，一定要防止抓伤，也可适当使用止痒药物。如在孕晚期出现下肢水肿，一定要低盐饮食，详细记录出入量，尽量抬高下肢。

（六）并发症护理

1.肝性脑病护理

肝病病人有可能出现并发症，如肝性脑病主要是因为血氨升高引起的，如果孕妇一旦出现肝性脑病，要注意观察血氨变化、患者性格行为的改变、计算力、定向力的改变及神智的改变。可以采取清洁灌肠的方式来缓解肝性脑病症状，也可以通过减少蛋白质的摄入、输入脱氨药物，来纠正肝性脑病。

2.肝肾综合症护理

肝肾综合征是肝病病人一个常见的并发症，主要是因为内毒素血症、前列腺素E2减少、肾缺血、肾小球率过滤降低导致的，所以针对该并发症要注意观察腹水情况，腹水的量、性质、尿量（正常还是少尿甚至无尿），在护理上一定要严格注意液体摄入量，从而减少肾脏负担，并遵照医嘱酌情使用血管扩张剂、利尿剂，避免使用损害肾脏的药物，并且准确记录尿量。

3.感染护理

免疫力低下是造成感染并发症的主要原因，出现感染要注重观察孕妇的体征，有无腹痛、咳嗽等一系列感染相关的症状。注意在护理过程中严格执行无菌操作技术，遵循消毒隔离制度并且限制探视人员，加强口腔和皮肤护理，根据医嘱和患者情况适量输入球蛋白、白蛋白、胸腺肽等增强免疫力的药。

4.出血护理

如果孕妇出现消化道出血症状，一定要注意观察凝血象，观察有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血，这种情况的出现说明肝功能已经严重受损，凝血功能减退，一定要密切观察病情变化。

在护理上注意不要抓伤皮肤，不要用力刷牙，定期复查凝血象，如有出血倾向延长的情况要遵医嘱及时采取相应药物干预，在孕妇分娩前也要做好相应交叉配血和备血。

五、家庭防护

在家庭防护方面要指导孕妇及其家人，如果家人的伤口不慎接触孕产妇的血液，应该用流动的清水彻底清洗伤口，再用碘酒或者酒精消毒，医院寻求医生帮助。家人在处理沾有产妇血液的被褥或者其他一些物品时应该戴手套进行保护，家里应该常备消毒剂，像碘酒、酒精、84消毒液。

被血液污染的衣物、被服，应该用含氯的消毒液侵泡以后进行刷洗。孕妇常使用的餐具、物品，按照家中日常方法洗涤，最好用流动的清水清洗。对于婴儿的喂养用具，一定要严格的进行清洗、煮沸。

六、医院感染防护

就医院来讲，医院的院感来管理，管理方面要加强，对于带有血液和体液的物品要放入双层的医用垃圾袋中集中处理。医护人员在执行各项护理和医疗操作过程中，严格执行无菌操作的规章、规程，杜绝交叉感染，做好个人防护，防止职业暴露的发生。

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