慢性乙肝的防与治

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年7月28日是第9个“世界肝炎日”，今年的宣传主题是：积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害。旨在号召大家积极主动接种疫苗，主动体检了解自身健康状况，感染者接受规范的抗病毒治疗，全面遏制病毒性肝炎对人类健康的威胁。

今天，咱们就来谈谈慢性乙型肝炎的预防与治疗吧。

??病毒性肝炎??

病毒性肝炎有五种：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝。它们各有特点，治疗方法与效果也不同。轻者可自行消退，严重者可发展成肝硬化、肝癌。

五种肝炎中最常见的是乙肝，人一旦感染乙肝病毒，往往难以脱身，容易发展为慢性感染，即慢性乙型病毒性肝炎，并且感染年龄越小，越容易发展为慢性乙肝。新生儿感染乙肝病毒后80%-90%发展成慢乙肝，1-4岁儿童感染乙肝病毒后约30%-50%发展为慢性，而在成人中却只有约5%的可能。

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??慢性乙肝肆虐全球??

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。

全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30％和45％。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60％和80％。

由于乙型肝炎疫苗免疫的普及，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒药物的广泛应用，近年HBeAg（-）慢性乙型肝炎（CHB）患者的比例有所上升。

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??治疗目的与终点??

由于乙肝病毒不能完全清除，乙肝的治疗目的是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

一、理想终点

HBeAg（+）与HBeAg（-）患者，停药后HBsAg持久消失；可伴或不伴HBsAg血清学转换——即既往HBsAg（+）患者HBsAg转（-），出现抗-HBs。

二、满意终点

HBeAg（+）患者，停药后获血清HBVDNA持续低于检测值下限，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复正常，并伴有HBeAg血清学转换[即既往HBeAg（+）患者HBeAg转（-），出现抗-HBe]；而HBeAg（-）患者，停药后血清HBVDNA低于检测值下限和ALT恢复正常。

三、基本终点

抗病毒治疗期间维持HBVDNA含量低于检测值下限。

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??哪些人需要抗病毒治疗??

抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT含量和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素进行综合评估。而且需要动态的评估，这比单次检测评估更准确。对HBeAg（+）患者，发现ALT升高后，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。

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推荐的同时满足以下条件的人接受抗病毒治疗：

一、HBVDNA

HBeAg（+）患者，HBVDNA≥IU/mL（相当于copies/mL）；HBeAg（-）患者，HBVDNA≥IU/mL（相当于copies/mL）。

二、ALT

一般要求ALT持续升高≥2倍正常上限值；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10倍正常上限值，血清总胆红素应＜2倍正常上限值；对持续HBVDNA（+）、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：

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1、存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化较严重者。

2、ALT持续处于1倍正常上限值至2倍正常上限值之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

3、ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组织活检或彩超、磁共振等无创性检查，若有明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

4、若客观存在肝硬化，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT出现暂时性正常。

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??如何预防??

一、乙肝疫苗接种

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。

1、接种对象

接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg（+）者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。

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2、接种疗程

乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1和6个月程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时注射第2和第3针疫苗。新生儿接种第1针乙型肝炎疫苗要求在出生后24小时内，越早越好。

3、阻断母婴传播

单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8％。新生儿在出生12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBVDNA水平较高（＞IU/mL）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用口服抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，进一步提高母婴阻断成功率。

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4、保护期长

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，故一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs＜10mIU/mL，可给予加强免疫。

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二、意外接触后预防

当有破损的皮肤或黏膜意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：

1、抽血检查

应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，建议3个月和6个月内复查。

2、主动和被动免疫

如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs（+）者，可不进行特殊处理。

如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/L或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG～IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。

3、对患者和携带者的管理

对已经确定的HBsAg（+）者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该三种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作与生活，医院就诊。

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4、切断传播途径

理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等所用的器具应严格消毒；注意个人卫生，杜绝共用剃须刀和牙具等用品；若性伴侣为HBsAg（+）者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病；对HBsAg（+）的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿接触到母血的机会。

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参考文献：

[1]慢性乙型肝炎防治指南（版）.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会..

慢性乙肝的防与治！------兰世亭医学健康科普帖

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