收藏第三波KDIGO慢性肾

程勇前

中国人民解放军第三〇二医院国际肝病诊疗中心

前情提要：

?第一期：CKD患者HCV感染的检测与评估

?第二期：CKD患者HCV感染的治疗

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第三部分：血液透析中心HCV传播的预防

血液透析患者HCV感染率普遍高于一般人群。HCV通过胃肠外传播，主要是经皮血液暴露。经流行病学和病毒系统发生序列分析研究已证实了HCV在透析中心的传播。经常规感染控制，并用敏感、特异、新一代血清学试验随访监测抗HCV等措施实施后，HCV感染率下降，这也支持经血液透析感染的可能。并且，据美国疾病控制和预防中心（CDC）的数据，从到年，卫生保健相关的HCV感染疫情报告50%以上发生在美国血液透析中心。医源性HCV传播也在其他高、中、低收入国家多次发生。

感染控制

导致HCV传播的感染控制失误同时可导致其他血源性病原体的传播，因此，控制HCV传播的工作具有更广泛的意义。HCV传播可通过遵守目前推荐的一般感染控制措施来有效地预防。医院HCV感染暴发的根本原因分析显示，感染控制失误与透析室患者中HCV感染的传播有关，常涉及肠外用药运输过程中的错误处置。

应当强调的是，即使没有可见的血液，也可能存在环境表面和设备的血液污染。在报告的血液透析中心丙型肝炎暴发事件中，发现大多数存在感染控制的多重失误，涉及诸如手卫生、手套使用、注射药物处理和环境表面消毒等方面。

建立基于本指南所述证据的干预措施清单，有助于推进感染控制的实施，并通过定期评估审查以加强实践中对干预措施的遵守。

隔离

隔离是指在血液透析期间将HCV感染的患者（或等待HCV筛查结果的患者）与其他患者进行物理隔离，以限制HCV的直接或间接传播。

已经证明，隔离HBV感染患者（包括房间、机器、设备和人员）在阻止血液透析中心院内HBV传播方面发挥了重要作用。但是，在血液透析期间通过隔离HCV感染者从而降低HCV传播的证据尚不足。事实上，隔离会对透析中心整体基本卫生措施的实施和加强产生负面影响。一些专家和指南认为，由于通过遵守目前推荐的卫生措施可以有效预防HCV传播，因此隔离HCV阳性患者意味着没有很好地遵守现行标准的卫生措施。

专用透析机

目前没有确切证据证实HCV可通过现代单通道透析机内部元件传播，但一般认为透析设备外部表面，以及透析中心的其他物体表面的污染可能造成HCV的传播。这些研究结果降低了使用专用透析机在预防HCV传播中的价值。此外，专用透析机的使用还可能引起“使用专用透析设备后不再存在院内HCV感染风险”的误解，从而降低血液透析工作人员对预防体液传播的警惕。

重复使用

重复使用过程中导致患者之间传播发生在以下情况：①在患者之间切换透析器或带血端口帽，没有经过有效消毒；②有污染血液溢出；③在运输过程中与复用透析器混合。遵守标准的预防措施和正确的标识，可以避免这些情况的发生。

其他考虑事项

审查和使用监测数据来实施预防措施，对于任何感染控制流程都是至关重要的。虽然没有随机对照试验观察定期审查对透析中心HCV感染传播的影响，但研究显示，在执行定期审查和循证干预后，血流感染率降低。如指南第一章所述，筛查HCV感染对于鉴定血液透析中心内的传播至关重要。

随着DAA药物的应用，透析中心可以通过合理地使用这些药物，以治愈HCV感染者并防止传播给未感染的患者。然而，仅用抗病毒治疗作为感染控制措施，有可能增加患者HCV和其他血源性疾病感染的风险。即使在HCV低流行的情况下，严格遵守关键的感染控制措施仍然是必要的（表1）。

尽管有充足的证据表明感染控制措施的有效性，但是遵守推荐流程的情况仍然不理想。需要改进培训和教育措施来解决这方面的差距。

表1.预防HCV传播的感染控制措施（“卫生预防措施”）

血液透析中心HCV传播的预防

1.建议使用血液透析设备应遵守标准的感染控制流程，包括可以有效防止血液和被血液污染的液体在患者之间传播的卫生预防措施，从而防止血源性病原体的传播，见表1（1A)。

1.1.推荐定期审查血液透析中心的感染控制流程（1C）。

1.2.不建议HCV感染者使用专用透析机（1D）。

1.3.不建议隔离HCV感染的血液透析患者（2C）。

1.4.如果能够遵守标准的感染控制流程（2D），HCV感染者可以重复使用透析器。

2.建议血液透析中心检查和跟踪所有HCV检测结果，以确定患者中新发的HCV感染病例（1B）。

2.1.当发现可能为透析相关HCV感染新病例时，建议采取积极措施改善手部卫生（和正确使用手套）、注射安全，以及进行环境清洁和消毒（1A）。

3.在血液透析中心内预防HCV传播的策略，应该首先遵守标准的感染控制措施，而不应主要依赖于治疗HCV感染者（未分级）。

※指南证据推荐强度分为3个等级：1级（推荐）、2级（建议）或未分级，支持证据的质量示为A（高）、B（中）、C（低）或D（非常低）。

参考文献：

1.KidneyDisease:ImprovingGlobalOut