APASLSTC访谈免疫耐受期乙型肝

　　APASL主席、土耳其安卡拉大学AKadirDokmeci教授

　　慢性乙型肝炎的自然病程包括四期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期和再活动期。免疫耐受期患者的ALT正常，HBVDNA水平高，HBeAg阳性，患者无症状，而且肝活检炎症极轻或无炎症。目前三大肝病协会（AASLD、EASL和APASL）指南均未推荐治疗免疫耐受期患者。事实上，关于这部分患者是否应该治疗存在争议。

　　APASL的主席土耳其安卡拉AKadirDokmeci教授在APASL第四届乙型病毒性肝炎专题会议上，就“免疫耐受期乙型肝炎：下一个治疗目标人群？”做了精彩报告，并在现场接受了《国际肝病》记者的采访。

　　AKadirDokmeci教授在采访中提到，免疫耐受期常见于新生儿和幼儿期HBV感染，感染无明显临床症状，但是导致慢性感染的风险很高（高达90%）；而成人急性感染HBV，有症状，常引起HBsAg的清除，慢性化比例很低（仅5%）。Dokmeci教授解释了不同时期感染HBV的慢性化比例不同的原因。他说，HBeAg在其中发挥重要作用，在免疫应答启动的肝细胞损伤中，HBeAg担当病毒蛋白，消除病毒特异性T细胞，所以母亲的HBeAg经胎盘转移，可引起子宫内HBeAg特异性T细胞的清除，从而引起子宫内的免疫耐受。而一旦进入免疫清除期时，患者的HBVDNA水平降低，ALT升高。

　　Dokmeci教授告诉记者目前对于免疫耐受期患者是否应该接受治疗存在不同的观点。一种是乐观的观点，建议不治疗患者，而是密切随访。支持这一观点的人认为，免疫耐受期为长期良性病程、患者对抗病毒治疗应答较差、长期治疗可能会致耐药发生，同时治疗也会带来沉重的费用负担。另一种为悲观的观点，认为患者存在进展为肝硬化及肝癌的风险，应该给予治疗。其理由为感染并非完全良性，存在高水平的病毒复制，治疗可抑制HBVDNA，进而预防疾病进展。

　　Dokmeci教授提醒临床医生，尽管指南并没有推荐治疗免疫耐受期患者，我们还是应该特别注意以下几点：患者的年龄、感染时间、ALT水平真的正常还是有波动、有无肝硬化或HCC家族史、组织学的严重程度。

　　另外，Dokmeci教授指出，我们不清楚目前的治疗是否将改变免疫耐受期患者的疾病自然史，同时我们也不清楚是否应该给予这些患者长期抗病毒治疗。我们仅能依据目前现有的研究数据做出决定。如果符合以下标准，免疫耐受期患者应该接受治疗：

　　●HBVDNAIU/mL；

　　●ALT水平为正常值上限；

　　●肝脏组织病理学检查提示严重炎症和纤维化；

　　●中晚期妊娠；

　　●免疫抑制治疗的患者；

　　Dokmeci教授推荐，对免疫耐受期患者进行ALT的监测，一旦ALT超出正常水平，就应行肝活检。如果观察到标本中有肝脏坏死或损伤，则应给予患者及时治疗。

　　Dokmeci教授在报告结束时总结说，免疫耐受期患者长期抗病毒治疗可以抑制病毒，且安全性好。真正的免疫耐受期患者疾病进展风险低，HCC风险未知，也无法预测。我们有必要进一步研究阐明免疫耐受期患者的管理程序。

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