慢性乙型肝炎免疫治疗新策略

作者：南方医科大学刘　诗

医院汤善宏

医院感染疾病科钟晓祝

目前CHB主要的治疗药物是核(酸)类药物或聚乙二醇干扰素，有效抑制HBV复制，达到临床控制或免疫控制，但不能彻底清除体内的HBV，未能达到临床治愈的最终目标。因此进一步探索CHB的有效治疗策略具有重大的研究意义。HBV持续感染与CHB患者体内存在天然免疫和适应性免疫的缺陷密切相关，近年来，聚焦于CHB免疫治疗的研究日益增多，其中天然免疫的Toll样受体（Toll–likereceptor,TLR）激动剂、适应性免疫的细胞治疗及重建免疫的治疗性疫苗等已成为免疫治疗新策略的研究热点。

HBV持续感染的机制目前尚未完全清楚，机体对HBV免疫耐受的形成可能是其主要原因。免疫耐受是指免疫活性细胞接触抗原性物质时所表现的一种异常的无应答状态。CHB患者免疫耐受的形成是由多方面因素导致的，可能包括TLR介导免疫反应的抑制、树突状细胞（DC）抗原递呈功能缺陷、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2失衡、CD4+与CD8+T淋巴细胞数量下降和功能受限等。

TLR是参与天然免疫的一类重要蛋白质，也是连接天然免疫和获得性免疫的重要桥梁。TLR可以识别各种不同的疾病相关分子模式，当其被激活后，将启动细胞内一系列的信号通路，激活免疫细胞内的相关转录因子，如核因子-κB，诱导Ι型干扰素（IFN）、促炎性细胞因子和共刺激分子的产生，从而产生抗病毒效应。而研究表明，HBV可通过抑制IFN调节因子3的激活，导致IFNβ的产生和IFN诱导相关基因（ISG）15的表达下调，从而抑制TLR介导的抗病毒免疫反应。

DC是一种抗原递呈细胞，早期研究表明，CHB患者体内循环的DC数量减少及其功能缺陷。在正常情况下，未成熟DC摄取抗原后经过加工修饰以抗原肽-MHC分子复合物的形式递呈抗原，激活特异性T淋巴细胞免疫应答。同时，浆细胞样DC是机体内产生Ι型IFN的主要细胞，其产生的IFN对CD4+和CD8+T淋巴细胞的激活至关重要。因此，DC数量减少及其功能缺陷可能是导致CHB患者特异性细胞免疫功能受损的原因之一。然而，随着CHB发病机制研究的不断深入，有学者认为DC对HBV免疫耐受形成的影响可能不大，DC功能损伤对HBV特异性T淋巴细胞免疫耐受状态的维持作用目前尚存在争议。

Th1、Th2主要来源于CD4+T淋巴细胞的分化。当机体受外来病原体侵犯时，机体内Th1、Th2相互作用，共同维持机体的免疫状态，以抵抗病原体对机体的损害。其中Th1分泌包括IFNγ和肿瘤坏死因子（TNF）β等细胞因子参与细胞免疫反应，从而产生抗病毒效应，Th2主要分泌白细胞介素（ΙL）10等细胞因子，可参与抗HBV效应的负性调控。研究表明，CHB患者体内分泌的细胞因子多为Th2型，Th1型细胞因子缺乏。Th1、Th2细胞因子的平衡失调，可导致机体细胞免疫和体液免疫紊乱，使病毒不能有效被清除。

TLR是天然免疫模式识别的主要受体，通过识别不同疾病相关分子模式，激活天然免疫系统，同时向抗原递呈细胞发出信号，对特异性免疫反应和类型起重要作用。研究表明，原代肝细胞能表达TLR1～9，并在相应配体的刺激下均可以产生炎性细胞因子（TNFα和ΙL-6），但仅在TLR1、TLR3、TLR7和TLR9配体刺激下可产生IFNα和IFNβ。在病毒保护实验中，TLR3和TLR7的配体可以刺激肝细胞产生大量的抗脑膜炎、心肌炎病毒效应分子；而TLR1、TLR3和TLR4配体直接刺激的肝细胞上清液，以及TLR3、TLR7和TLR9配体转染刺激的肝细胞上清液，都能有效抑制HBV复制。因此，TLR激动剂有望成为CHB免疫治疗新策略。

2.1.1　TLR３激动剂

PolyⅠ：C（聚肌苷酸聚胞苷酸）及其衍生物polyⅠC12U（安普利近）是TLR３激动剂，可应用于各种恶性肿瘤的免疫疗法，如HCC，同时也是新型抗HBV的免疫调节剂。应用PolyⅠ：C治疗白血病或各型恶性肿瘤的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，部分患者出现发热、过敏、凝血功能异常等不良反应。而polyⅠC12U生物毒性较前者低，在体内代谢快且特异性强。Ijichi等通过向乙型肝炎鸭模型静脉注射polyⅠC12U，发现其可诱导肝内细胞产生IFN，降低鸭血清中HBVDNA的浓度。

2.1.2　TLR7激动剂

GS-是目前研究相对深入的TLR7激动剂。动物研究显示，黑猩猩口服GS-治疗1周后，血清HBVDNA下降平均可达2.2logs，治疗结束后数月血清HBVDNA持续下降；血清HBsAg和HBeAg含量下降，提示短期口服GS-可产生长期抑制病毒复制的作用。基于GS-治疗动物模型的局限性，Lopatin等收集了75例健康志愿者进行了一项随机双盲对照试验，受试者分组分别每天服用0.3、1、2、4、6、8、12mg的GS-，结果证明，GS-在健康志愿者体内是安全的，吸收和耐受性良好。直至剂量＞8mg时才出现类似流感样等不良反应，但在72h内都自行恢复。同时，提示高脂饮食可影响GS-的吸收和疗效。目前尚未有充分的临床证据确定GS-的剂量范围和药物疗效。

2.2　细胞治疗　

由于CHB患者特异性T淋巴细胞功能受损，难以清除肝细胞内HBVDNA，有学者提出过继转移HBV特异性T淋巴细胞也许可以增强CHB患者的细胞免疫应答能力。由于患者体内HBV特异性T淋巴细胞数量少，体外扩增条件不成熟，因此，通过改造患者体内T淋巴细胞成为HBV特异性T淋巴细胞，可以成为一种替代过继转移HBV特异性T淋巴细胞的治疗方案。Bohne等利用特异性针对HBV表面蛋白而设计的嵌合型T淋巴细胞受体（Tcellreceptor,TCR），通过逆转录病毒等方法导入人原代T淋巴细胞并表达在细胞表面后，该类T淋巴细胞可特异性识别HBsAg阳性的肝细胞，释放IFNγ和ⅠL-2，并且能够有选择性地裂解共价闭合环状DNA（cccDNA）阳性的肝细胞。但HBV特异性T淋巴细胞是否会引起肝损伤尚未说明。随后，Krebs等从HBV转基因小鼠中分离出CD8+T淋巴细胞，改造成HBV特异性CD8+T淋巴细胞后，过继回输HBV转基因小鼠体内，结果显示，HBV特异性CD8+T淋巴细胞可特异性识别不同亚型的HBV，并可增强小鼠的免疫应答能力。过继转移后，HBV特异性CD8+T淋巴细胞可靶向作用于小鼠肝脏，并且迅速有效地抑制HBV复制，同时，仅引起短暂轻微的肝损伤。HBV特异性T淋巴细胞治疗CHB前景可观，其安全性和有效性需进一步研究。

除了HBV特异性T淋巴细胞过继转移可抑制HBV，Shi等研究发现细胞因子诱导的杀伤性细胞可抑制CHB患者HBV复制，特别是基线ALT≥40U/L的患者可发生HBeAg阴转或血清学转换，且未观察到严重的不良反应。

2.3.1蛋白质疫苗

蛋白质疫苗目前以HBsAg和（或）HBcAg构成复合组份疫苗为主，引起HBsAg和HBcAg特异性的免疫应答，刺激免疫系统产生保护性抗体，重建抗病毒免疫，达到控制HBV感染的作用。酵母来源的重组HBsAg结合乙型肝炎免疫球蛋白构成了抗原抗体复合物（yeast-derivedHBsAg-HBIG







































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