世界肝炎日专家访谈nbsp巫善明谈

　　

乙肝是致命的慢性进展性疾病，万不可轻忽，因此定期随访追踪是相当重要的。每当一个新的患者走进我的诊间，我总会耳提面命地叮咛他要记得回诊检查、按时服药。通常我会将乙肝初期感染患者划分为两大类，不需要治疗的携带者以及需要治疗的肝炎病人。

慢性携带者的肝功能正常，所以不需要立马进行药物治疗，但必须定期追踪观察。流行病学研究发现，携带者约有1/4到1/3可能发展为慢性肝炎或者肝硬化，建议携带者至少每半年检查一次，观察病情有无波动。许多患者因为缺乏定期追踪的意识，往往在数年后不知不觉中发现转变成肝硬化或肝癌，那就为时已晚了，即使花更多的精力治疗，也得不偿失。

慢性肝炎的患者就必须给予积极的抗病毒治疗，这时医生必须考虑患者适合哪种治疗策略，目前常见的治疗药物有核苷(酸)类药物及干扰素，核苷(酸)类药物有5种，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定以及替诺福韦，干扰素则分为普通干扰素及长效干扰素，患者到底该使用哪种药物进行治疗呢？需医患双方沟通后决定。

治疗起点：制定一个合适的疗程

核苷(酸)类药物对乙肝病毒具有快速的抑制作用，能抑制病毒、改善肝功能，让患者症状减轻，但是服用核苷(酸)类药物的e抗原血清转换的机会较低，该类药物不具有增强免疫的作用，因而需长期服药，停药的机会大大减少；若采用干扰素治疗，具有调节免疫的作用，因而e抗原血清转换机会较高，患者将有更高的机会能够实现停药，可惜干扰素无法口服，必须注射，使用较为不便外，价格较为昂贵，更可能导致发烧、感冒、白细胞下降、掉发、体重下降、甲状腺功能异常等副作用。

其实不论采用哪种药物治疗，都有其优缺点，必须视患者具体情况判断合适的治疗方式，例如：年轻且尚未生育的女孩子，就不建议使用拉米夫定、阿德福韦酯，恩替卡韦，可建议优先采用干扰素治疗，疗程短，并且不会影响结婚和生育。若是年龄稍长，且合并有高血压、糖尿病或是慢性肾炎的患者，则会优先考虑使用替比夫定，因该药物不影响妊娠兼具改善肾功能，但有可能造成肾功能损害以及骨软化症的阿德福韦酯则不考虑使用。

该病治疗中的基本的目标是检测不到HBVDNA，将肝功能恢复正常；满意的目标是将e抗原血清转换；理想的目标是临床治愈，也就是将表面抗原转阴。医生必须综合考量：疗效、安全性、副作用和价格，并清楚向患者交代治疗策略的目的、优缺点、预期效果和长期监测随访。在患者治疗的起点上，必须充分让其认知到肝病治疗的长期性，除了积极配合医生治疗外，更不可“朝三暮四”更换医生，以免影响治疗效果。

治疗终点：什么时候可以停药？

e抗原阳性的慢性乙肝，疗程至少五年，e抗原阴性的慢性乙肝，治疗时间将更长，一般来说HBVDNA低于检测值下限、ALT复常、e抗原血清转换后，再进行巩固治疗一年后，即可停药观察，停药后复发的机会约20%至30%，甚至更高；若是在e抗原血清没有转换的情况下贸然停药，复发的机会则高达70%至80%以上。

除了争取e抗原血清转换，最理想的状态为表面抗原转阴，过去医界认为这是天方夜谭，但若是按照现行的长效干扰素治疗方式，约有10%至20%的患者能达到临床治愈或功能性治愈的可能，可以有效避免肝硬化、肝功能衰竭和肝癌等问题。未来若是针对乙肝的靶向药物问世，更有机会提高临床治愈的机会。

其实治疗肝病并不太困难，但必须使患者与医生站在同一个战线上，进行个体化治疗和优化治疗，以我的临床经验显示，绝大数的病人只要配合治疗，都能够达到停药后病情稳定的目标。

专家介绍巫善明复旦大学附属公共卫生临床中心主任医师、教授，上海市传染科临床质控中心主任，对各种常见传染病的防治，尤其是对病毒性肝炎，包括急性肝炎、慢性乙型与丙型肝炎、重症肝炎、妊娠肝炎和肝硬化等的临床与实验工作积累了丰富的经验。

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