病例分享从1例慢性乙型肝炎患者的治疗经

徐京杭于医院肝病中心

　　对于体内仍存在HBV复制的慢性乙型肝炎肝硬化患者而言，抗病毒治疗是必要的治疗措施，不可擅自停药，否则易出现病情反弹，甚至肝衰竭。此外，有效的乙肝抗病毒治疗并不能完全阻断肝癌的发生，因此即便是乙肝病毒已经检测不到的患者，也应当密切监测肝癌。

病史资料

　　患者，女性，50岁，农民。

　　主诉：主因HBsAg（+）2年，纳差1月入院。

　　现病史：2年前因乏力、头晕就诊，查HBsAg、HBeAg及HBcAb均呈阳性，HBVDNA：1.08×copies/mL，ALT：U/L，AST：U/L，PTA：54%，ALB：35.5g/L，TBIL：60.8μmol/L，WBC：（1.8~2.7）×/L，HGB：~g/L，PLT：（41~55）×/L。腹部B超提示肝硬化，脾大（厚6.2cm，长14.5cm，脾静脉内径1.0cm），少量腹水。胃镜提示中重度食管静脉曲张（红色征阴性），并排除急性甲肝和戊肝、慢性丙肝、自身免疫性肝病、慢性药物性肝损害、酒精性肝病，考虑诊断“肝炎肝硬化，乙型活动性失代偿期，脾大脾功能亢进”。给予恩替卡韦0.5mg/d及其他对症支持治疗，4个月后患者HBVDNAcopies/mL，患者自觉症状消失，腹水消退，肝生化指标逐渐好转。

　　1.5年前行脾动脉栓塞术，外周血WBC、HGB和PLT恢复正常。1年前复查HBVDNAcopies/mL，ALT正常。

　　4月前患者自行停用恩替卡韦。1月前出现纳差、乏力，逐渐加重，查外周血WBC、HGB和PLT正常，HBVDNA1.04×copies/mL，ALT：U/L，AST：U/L，PTA：58%，TBIL：38.7μmol/L。

　　既往史：3年余前体检发现PLT偏低，曾行骨髓检查未见异常。

　　家族史：姐姐因肝硬化病故（具体不详），父母肝病史不详。

　　体格检查：神志清楚，精神欠佳，皮肤轻度黄染，眼黄，肝掌阳性，未见蜘蛛痣。腹软，肝肋下未触及，脾肋下1cm，质韧，肝区可疑叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿。

　　诊断：肝损害肝炎肝硬化乙型活动性失代偿期

治疗

　　入院后排除其他常见的伤肝因素，考虑为HBV所致肝功能恶化。继续恩替卡韦治疗，并保肝支持治疗。住院期间，患者肝生化指标一度恶化，TBIL最高达72.6μmol/L，DBIL最高达50.65μmol/L，ALB最低达28.68g/L，B超提示腹水6.1cm。后逐渐好转。期间复查胃镜提示重度食管静脉曲张（红色征阳性），给予预防性套扎治疗。

随访

　　患者持续规律应用恩替卡韦，HBVDNA持续低于检测下限，HBeAg持续阳性，ALT和AST持续正常，TBIL略高，ALB正常，AFP正常，腹部超声未见肝脏占位。患者体力恢复正常，可从事一般体力活动。

　　年初起，AFP逐渐升高至.8ng/mL，增强腹部MRI提示肝硬化，S4小结节（性质待定，增生不良结节？），建议定期复查。年5月进一步行肝动脉造影未见异常。此后复查AFP未再进一步升高，患者未再接受建议复查增强腹部MRI。年6月出现右上腹不适，未就诊。年8月AFPng/mL，腹部影像学提示确诊肝癌，无法手术及介入治疗，患者及家属未接受靶向治疗建议。年9月患者病故。

讨论

　　对于体内仍存在HBV复制的慢性乙型肝炎患者而言，国内外慢性乙型肝炎指南均推荐抗乙肝病毒治疗是必要的治疗措施，抗病毒治疗可明显改善预后。对于初治患者优先推荐使用恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇干扰素。本患者属于失代偿肝硬化，为干扰素治疗的禁忌证；且当时替诺福韦酯尚未在我国上市（年上市），因此患者应用了恩替卡韦抗病毒治疗，病毒学和生化学应答良好。

　　肝硬化患者抗病毒治疗的疗程为长期，不可擅自停药，否则易出现病情反弹，甚至肝衰竭。抗病毒治疗开始时应充分向患者和家属规律用药的重要性。此患者未听医生建议自行停药，曾出现病情反跳，所幸及时加用恩替卡韦后病情好转。

　　有效的乙肝抗病毒治疗可减少肝癌的发生，但并不能完全阻断肝硬化患者发生肝癌，因此即便是乙肝病毒已经检测不到的患者，也应当密切监测肝癌。晚期肝癌无有效治疗措施，预后极差。

　　徐京杭，女，医学博士，副主任医师，北京大学医学部硕士生导师，中华医学会感染病学分会青年委员，北京医学会感染病学分会青年委员，北京医学会肝病学分会青年委员。年8月起至医院感染疾病科工作。专业方向为：感染病和肝病，擅长病毒性肝炎的抗病毒治疗、肝硬化并发症的处理等。作为主要研究者，完成国际多中心临床研究一项（关于细菌感染）。作为主要完成人之一，参加国家“十二五”和“十一五”国家重大科技专项课题、北京市科委病毒性肝炎重大项目、多项抗病毒药物和抗肝纤维化临床研究工作，发表文章二十余篇，参与编写教材或专著3部，参译专著2部。

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（来源：《国际肝病》编辑部）