乙型肝炎病毒感染女性生育管理

作者成都市公共卫生临床医疗中心曾义岚陈竹

一、乙型肝炎病毒母婴传播概况

乙型肝炎病毒(HBV)主要传播途径为：经血和血制品传播、母婴传播、经破损皮肤和黏膜传播及性接触传播。在我国，母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径，约30％～50％HBV感染者来自母婴传播。

HBV母婴传播可分为宫内感染、产时感染、产后感染。宫内感染是指胎儿在母体内生长发育过程中受到母体内HBV感染；产时感染是指新生儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物而造成感染；产后感染主要是生活中母婴密切接触传播。目前认为孕妇高HBV载量是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒载可减少母婴传播。乙肝孕妇中，HBeAg阴性，其新生儿经正规免疫接种，保护率已达98％-％；若HBeAg阳性，其新生儿经正规免疫接种后，仍有5％-15％发生慢性感染。

二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理

(一)生育时机的选择

建议所有HBV感染育龄女性到专业医疗机构进行孕前检查。

推荐意见：HBV携带者，建议进行血常规、肝功能、HBVDNA、AFP、腹部彩超等检查，充分评估妊娠及母婴传播风险后，可以妊娠。

推荐意见：年轻的乙肝育龄女性有抗病毒治疗适应证，建议在专科医生指导下首选干扰素α治疗，也可选用核苷(酸)类似物，用药期间采取可靠避孕措施，治疗结束后6个月复查未发生病毒反弹者，可妊娠。若未达到停药标准，可根据情况换用拉米夫定(LAM)或替比夫定(LdT)口服，换药6个月后、肝功能正常情况下，可妊娠。

推荐意见：年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者，如既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的干扰素α治疗结束后6个月妊娠，或选用LAM、LdT抗病毒治疗，肝功能正常后可在服药期间妊娠。如既往使用恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV)等药物初治者，可在妊娠前换用LAM或LdT治疗6个月后妊娠，如有LAM、LdT耐药史者，建议直接换用替诺福韦(TDF)后妊娠。以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险，签署知情同意书。

(二)孕期管理

1．定期产检，严密监测：HBV感染孕妇除常规产前检查外，建议每月监测肝功能。孕26～28周建议复查HBVDNA，以决定母婴阻断策略；服用抗病毒药物期间每4～8周及临产前复查HBVDNA以观察疗效。HBV高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用LAM、LdT等药物可有效抑制HBV复制，提高母婴阻断的成功率。

2．HBV母婴传播阻断：

推荐意见：对HBVDNA拷贝/ml的孕妇可不予干预；对HBVDNA≥拷贝/ml的孕妇可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，从妊娠28周开始口服LAM或LdT抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险。

推荐孕期母婴阻断方案：①LAM：mg/d，孕28周开始服用；②LdT：mg/d，孕28周开始服用，还需定期监测肌酐及肌酸激酶等。

(三)产时管理

推荐意见：

1．肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议根据产种隋况决定分娩方式。

2．肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常、且无产科禁忌证者，可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，适时剖宫产结束分娩。

3．代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，决定剖宫产手术时机，建议孕33～35周结束分娩。

(四)新生儿管理

1．足月儿管理：

推荐意见：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后尽早注射HBIGIU(最好在出生后12h)，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10μg，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。

2．早产儿管理：

推荐意见：对于体重0g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG～IU；待体重达到0g以上或出生后1～2个月，再酌情进行乙肝疫苗接种。

(五)产后管理

1．母乳喂养：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

推荐意见：

(1)母亲HBeAg阳性，且HBVDNA≥拷贝/ml，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平；

(2)以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常者；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者。

2．新生儿随访：HBsAg阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访HBV血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种效果。

推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄。若检测结果为：①HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且mlU/ml，表明抗体保护力强，可继续定期监测；②HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且mlU/ml，表明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗1次，以延长保护年限；③HBsAg阴性且抗-HBs阴性，说明未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗(3针方案)，然后再复查；④HBsAg阳性抗-HBs阴性，提示母婴阻断失败。

摘自：肝博士年第5期

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