儿童慢乙肝与干扰素抗病毒治疗

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成人慢性乙型肝炎（慢乙肝）抗病毒治疗指南无论是国外还是国内都已更新，但迄今为止儿童慢乙肝抗病毒治疗国内外均没有指南，主要是获得的有关儿童慢乙肝抗病毒治疗高等级的循证医学数据还不够充分，因此儿科医生面对的最困难的情况就是儿童患者何时开始抗病毒治疗，选择何种药物、治疗方法与何时停药及可能出现的耐药等，本文对上述问题做简要的阐述。

儿童慢乙肝抗病毒治疗的目标和终点

慢乙肝不管是成人还是儿童，治疗目标是最大限度抑制乙型肝炎病毒（HBV）DNA复制，减少肝脏炎症坏死，逆转肝脏纤维化从而减少肝病进展至肝硬化、肝细胞癌的风险。抑制病毒直到血清HBVDNA水平检测不到，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性的患者达到持续的HBeAg血清转化；丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复，肝脏组织学的改善，这就是满意的治疗终点。虽说最终达到HBsAg转阴和（或）血清转化是一个理想的治疗终点，但目前在临床实践中确实有一部分患者能达到最理想的治疗终点，即临床治愈，从而实现慢乙肝抗病毒治疗最终的目标。

儿童慢乙肝抗病毒治疗的适应证

儿童感染HBV的自然史可分为4期，即免疫耐受期、免疫活动期、非活动携带状态和再活动期。免疫活动期和再活动期即需启动抗病毒治疗。在临床上如何判断患儿是否进入了免疫活动期和再活动期呢？目前最简单的是根据儿童肝功能ALT是否升高来判断。但实际上儿童慢乙肝即使ALT正常，仍可有不同程度的肝脏组织学损害。笔者单位例小儿慢乙肝中临床与病理对比研究表明，例（89.7%，/）小儿慢乙肝被误诊为“健康携带者”；依据ALT检查约有21.3%（/）的亚临床活动性慢乙肝患儿误诊。研究结果提示这些患者事实上已进入了免疫活动期，需要进行抗病毒治疗，否则就错过了抗病毒治疗的最佳时机。因此，对一些ALT正常的儿童慢乙肝除定期监测肝功能和肝胆脾B超等外，必要时须进行肝脏组织学检查以明确肝脏病变，确定是否已进入免疫活动期。当然，在ALT升高的患者中，也应当考虑其他肝病的可能性并进行适当的检测予以排除。例如，在超重和肥胖的儿童中ALT升高可能与非酒精性脂肪性肝病有关。另外还需排除如遗传代谢肝病（Wilson’s病等）、自身免疫性肝炎、重叠丙型肝炎病毒（HCV）、重叠丁型肝炎病毒（HDV）、重叠人类免疫缺陷病毒（HIV）、药物性肝损害，青少年还需考虑是否有饮酒史等。

另外，还要根据慢乙肝儿童的年龄、肝病家族史尤其是肝硬化和肝癌家族史来决定是否给予抗病毒治疗，以免延误治疗使病情隐匿进展。对于迅速出现肝脏功能恶化、急性肝功能衰竭、失代偿肝硬化的乙肝儿童无论是否已开始治疗都必须尽快给予抗病毒治疗。对于接受免疫抑制治疗或细胞毒性化疗的HBV感染的儿童，都必须优先抗病毒治疗抑制病毒复制及阻止乙肝病情的进展。

儿童慢乙肝需要进入免疫活动期和再活动期才予抗病毒治疗已成共识。但2个小样本的治疗免疫耐受期（病毒复制但ALT正常）的慢乙肝儿童的临床研究[先予口服8周的拉米夫定（lamivudine，LAM）后予LAM联合干扰素（IFN）治疗44周］分别取得了17.0%和21.4%的HBsAg血清学转换。这2个儿童免疫耐受期治疗的临床研究均取得了较好的疗效。目前美国和欧洲正在进行治疗免疫耐受期的慢乙肝儿童的临床试验，中国也有望近期加入这些临床试验中。试验结果没有正式报告之前，还不能在临床推广应用。

儿童慢乙肝抗病毒治疗的药物

目前可用于儿童抗乙肝病毒治疗的药物仅有α干扰素（αIFN）及部分核苷（酸）类似物，选择很有限，因核苷（酸）类似物治疗可能导致耐药，因而儿童抗病毒治疗药物的选择更加受限制。

来源：中国实用儿科杂志年第30卷第5期

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