慢性乙肝为何需要长期治疗管理

医院感染科　张文宏 　　今年4月份，亚太区最大的肝病学术会议，即亚太肝病年会在伊斯坦布尔召开，最为引人注目的是在此次会议上系统总结了慢性乙肝抗病毒治疗的最新国际成果，并依据这些成果颁布了慢性乙肝的治疗新指南（年版）。这个文件对于广大的医生和患者都是极为重要的参考文献，是我们当前采取何种治疗方案和确定治疗疗程的重要参考。

乙型肝炎停药后复发率高 　　慢性乙型肝炎是乙型肝炎病毒感染造成的慢性疾病，病毒难以彻底清除。乙型肝炎病毒在体内不断复制，如果不予以控制或者清除，则是造成慢性乙型肝炎发病、病情进展及其并发症的主要原因。虽然口服抗病毒药物和干扰素都能抑制病毒复制，并进一步实现所谓的e抗原或者表面抗原转阴，但都难以真正清除肝细胞内的病毒，停药后相当多的患者仍可能出现乙肝复发。

　　目前在慢性乙肝治疗上存在三个层面的目标，第一层面的目标是在持续抗病毒过程中维持病毒复制低于可检测水平，病情不出现进展，我们称这种治疗水平达到了“基本治疗目标”。而将停药后不复发称为“满意的治疗目标”。最理想的目标是我们称之为“临床治愈”的情况，即出现乙型肝炎表面抗原的转阴。

　　由于在临床上很难预估停药后是否复发，而在治疗中出现e抗原血清学转换（俗称“大三阳”转成“小三阳”）的病人往往病情稳定，不易复发，故临床上往往将治疗中出现e抗原血清学转换作为治疗的停药指标。然而随着临床的实践，发现在使用核苷（酸）类似物的患者中，越来越多的病人即使在实现e抗原血清学转换后再巩固治疗一年，仍有高达50%-80%的患者出现停药后复发。这些现象提示达到此目标并不代表乙肝的治疗和监测已经结束了，而是应该考虑继续长期治疗或者停药后长期观察，一旦出现复发则再进行长期治疗以维持疗效，实现延缓疾病进展和预防肝硬化及肝癌的目的。乙肝病毒静止数年后可能再活动 　　因此，最新的亚太慢乙肝指南既是慢性乙肝的治疗指南，同时也是慢性乙肝的管理指南，强调把慢性乙肝放到一个长期的疾病状态中进行管理。不同乙肝患者长期管理的概念不一样,对于年轻、无活动性肝脏炎症的乙肝患者，其疾病处于免疫耐受期，这个时候虽然病毒处于复制较高的水平，但肝脏炎症反应不强烈，无创或者有创的肝脏组织学检查提示病情未出现进展，可暂不进行抗病毒治疗。但乙肝病毒在静止数年后随时有可能出现再活动，所以应坚持长期随访，每6至12个月就应对病毒复制水平和肝脏功能进行检测，新指南的更新中重点指出：初始评估应考虑到HBV　DNA　水平、肝脏炎症活动度如ALT水平以及肝纤维化/肝病的严重程度，除了肝组织活检外，肝纤维化的严重程度也推荐采用非侵入性检测（Fibroscan或APRI等评估方式）来评估慢乙肝是否活动。

　　乙肝的长期管理对尚无肝脏炎症的乙肝感染者来说意味着长期随访，一旦出现肝脏的炎症损伤则需及时开始抗病毒治疗。活动性炎症的乙肝患者，病毒复制活跃，肝脏出现明显组织损伤，有效的抗病毒治疗后病毒复制会受到明显的抑制，肝脏的损伤也会明显的改善，疾病也会出现相对稳定的时期，但由于病毒没有被清除，大多数患者在停药后还会出现炎症复发。因此乙肝的“长期管理”对活动性炎症的乙肝患者意味着坚持有效的抗病毒治疗。达到停药标准也应坚持巩固治疗 　　达到停药标准后，为了防止停药后复发，这次亚太指南的更新版本中着重指出：在使用口服核苷（酸）类似物的患者中，HBeAg阳性（俗称“大三阳”）患者在血清学转换后要再继续巩固治疗3年，以免停药后复发；而对于HBeAg阴性（俗称“小三阳”）患者则需要治疗到HBsAg清除、抗-HBs血清学转换或在HBsAg清除后至少进行12个月的巩固治疗。这些治疗推荐，无疑都极大地重视了慢性乙肝长期治疗的重要性。

　　在达到停药标准的患者中，在停药后需要密切随访监测病情变化。病情一旦出现反复要及时重新开始治疗。对于HBVDNA阳性的肝硬化和肝衰竭的患者，因病情比较严重、必须行抗病毒治疗，将病毒复制控制在较低水平。对于这部分患者，乙肝的长期管理意味着长期服药，不能轻易停药，否则可能面临停药后乙肝复发导致肝衰竭的致命风险。

　　综上所述，慢性乙肝的疾病发展和治疗都是一个长期的过程，患者需要长期用药、定期随访以便适时换药或者停药。在治疗中则应尽量采用抗病毒疗效好且耐药发生率低的药物。慢性乙肝的抗病毒治疗任重道远，只有坚持乙肝的长期管理，才能良好控制乙肝，实现治疗目标。 　　专家名片 　　张文宏　医院感染科主任，上海市肝病研究所副所长，上海感染医师协会会长。擅长不明原因发热，各种疑难感染性疾病的查因与诊治，以及病毒性肝炎、肝硬化，肝功能异常等慢性肝病的诊治。

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