乙肝与对新药替诺福韦的认识

---医院感染科程元桥博士

慢性乙肝病毒携带者，尤其是乙肝大三阳患者，处于免疫耐受期，乙肝病毒DNA在肝脏内高度复制，达6次方，甚至7、8次方，乙肝病毒与患者机体和平相处，没有发生炎症及并发的损害，这样的乙肝患者是不适合抗病毒治疗的，也不需要任何处理，定期复查即可。处于免疫激活期的大三阳患者，或恢复期假小三阳患者，发生肝炎或有并发肝损害时，乙肝病毒不与机体和平相处时，才需要抗病毒治疗。要实现大三阳转小三阳的乙肝患者，最佳的抗病毒时机是肝炎发病，肝功能ALT达以上，使用替比夫定或恩替卡韦，或替诺福韦可早日实现。

恩替卡韦和替诺福韦虽然一线核苷类药，药效非常强，对乙肝大三阳慢性携带者，错误服药后，乙肝病毒DNA也会降低，但服药最终无效，停药后乙肝病毒DNA又反弹，还是乙肝大三阳，患者白白花费时间和金钱，给自己添加烦恼。大三阳慢性乙肝病毒携带者本来是健康人，如果抗病毒治疗，反而处于十分尴尬的境地，何苦呢？我在门诊经常会遇到不需要用药治疗的乙肝大三阳慢性病毒携带者，冤枉花费很多的钱财。慢性乙肝病毒携带的老年人并非都需要抗病毒治疗，即使要抗病毒治疗，也须考虑年龄段、病毒DNA水平、甲胎蛋白，其它体质因素、以及近亲有无恶性肿瘤等综合评估，再确定治疗方案。

在拉米夫定和阿德福韦有多个位点变异的双耐药患者，才需要用替诺福韦救助拉米夫定耐药，恩替卡韦可救助阿德福韦耐药。联合用两种一线药治疗，想慢病急治，以及早停药，不现实。临床实践早已证明，同时用替诺福韦和恩替卡韦治疗乙肝，结论是1+1=1，替诺福韦药效更强，恩替卡韦稍逊，两药与替诺福韦单药效果相同，只不过白增加费用。因此，乙肝治疗急不得，长治才能久安，规范用药才可战胜乙肝。

替诺福韦是目前抗乙肝病毒药效最强，清除复制病毒最快，耐药率最低的核苷类药物。替诺福韦对肝纤维化逆转效果也可靠，孕期服用替诺福韦，与孕期服用替比夫定一样，对胎儿也很安全，但是替诺福韦在孕期使用，产后停药，乙肝病毒DNA返弹快，肝炎发生率比替比夫定高。恩替卡韦是另一种一线核苷类药，两者比较：替诺福韦以‘药效强’取胜、与激素同用也不耐药；恩替卡韦绝少不良反应，以安全取胜，规范用药也绝少耐药。

国外替诺福韦早在8年就批准用于慢性乙型肝炎的治疗，尚未发生确认的耐药患者，曾经在艾滋和乙肝病毒混合感染的患者检出疑似耐药的病毒株，最终经详细研究而否定。至今国内外并未发现治疗有效的患者临床病情反弹、确定耐药的案例。目前可以买到的所谓治疗乙肝的新药替诺福韦，有美国版、英国版、印度版，国产的替诺福韦也开始有了卖的。随着替诺福韦的广泛应用，也有可能多年后有个别患者耐药的发生。

恩替卡韦和替诺福韦有不同的优缺点，须按病情好或自己的意愿选择。在替诺福韦发生肾损害、或个别患者(某时间段)不能耐受时，可以暂时换用恩替卡韦几个月，恩替卡韦是替诺福韦最好的缓冲药。替诺福韦的安全性稍逊，个别有转氨酶偏高、头晕、皮疹、肌酸激酶增高等。替诺福韦与阿德福韦一样，有肾毒性，可损害肾小管的功能，导致骨质疏松、骨软骨病、骨痛、自发性骨折。现用的替诺福韦产品说明书是用于治疗艾滋病的英文说明书，国产的替诺福韦说明书已经进行了修改。最新的替诺福韦二代产品TAF，即替二代，完全无肾小管损害，也绝少其它不良反应，效果更好，不久可能会在我国乙肝患者中使用。

总之，核苷类药共性的问题是服药时间很长，一个周期得2到3年，甚至更长。从最早的拉米夫定、阿德福福韦起，到替比夫定、恩替卡韦，以及现在的替诺福韦，都有它的优缺点，都很珍贵，不要盲从，随意更换，应在专家的指导下使用，定期复查，以避免副作用。

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