推荐意见抗乙型肝炎病毒核苷酸类

　　“核苷（酸）类似物[NAs]是当前慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的主要药物。NAs具有迅速抑制HBV复制、口服方便和安全性良好等特点，但随着NAs的广泛应用，其相关的肾脏、骨骼、肌肉及神经系统等不良反应的报道逐渐增加；虽然这些不良反应的总体发生率并不高，但如不及时发现与处理，有可能引起较为严重的临床后果。为优化NAs相关不良反应的临床管理，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部邀请国内相关专家，对抗乙型肝炎病毒（HBV）NAs不良反应相关数据进行汇总讨论，形成《抗乙型肝炎病毒核苷（酸）类似物不良反应管理专家共识》，供临床医生参考。”1肾功能损伤

推荐意见1：

应用NAs治疗的CHB患者，尤其是应用ADV或TDF治疗患者应在初始治疗时评价患者肾脏功能及肾损伤的高危因素。对于存在基础肾脏疾病与肾损伤高危因素（如糖尿病等）的患者应慎重选择ADV或TDF抗病毒治疗（B2）。在NAs，尤其是ADV或TDF治疗过程中应定期检测血磷、血钙、尿微量白蛋白、β2微球蛋白、肾功能与尿常规等指标（A1）；TDF治疗患者如需同时应用其他肾损伤药物，应加强肾功能监测（C2）。

应用ADV或TDF治疗出现明确肾损伤或原有肾脏疾病加重的患者应考虑换用ETV等抗病毒治疗（A1）；如因病情需要仍需继续应用TDF治疗应根据患者肌酐清除率酌情减量（C1）；建议低磷血症患者酌情补充磷酸盐制剂，为避免补磷加重低血钙应同时补充维生素DU/d，或1,25二羟基维生素D30.25～0.5μg/d（C2）。

2骨软化症与骨质疏松

推荐意见2

应用ADV或TDF治疗患者应警惕出现骨质疏松和骨软化症的风险，应注意血磷、血钙、碱性磷酸酶监测；对于存在慢性肾脏病、绝经期女性等骨质疏松高危人群建议定期骨密度检测。一旦患者出现骨痛等相关表现，应系统评价病情后酌情换用ETV等其他NAs治疗（A1），并适当补充磷酸盐制剂与维生素D3制剂（C2）。

3肌损伤

推荐意见3

应用NAs治疗，尤其是LdT治疗患者在初始抗病毒治疗前应进行CK监测，在治疗过程中应注意CK与肌痛、肌无力等情况监测（A1）。对于初始抗病毒治疗时合并肌肉疾病的患者应谨慎选择LdT抗病毒治疗（B1）；出现CK升高患者应首先排除运动、合并应用他汀类等药物、合并原发性肌病等因素对于CK的影响（B1）；对于CK持续升高或伴有持续肌无力、肌痛等症状患者，建议调整抗病毒药物并酌情相关科室就诊（C2）。

4周围神经病

推荐意见4

应避免使用LdT与IFN制剂的联合治疗方案进行抗HBV治疗（A1）。LdT与LAM治疗期间出现肌肉酸痛、肢端感觉障碍等周围神经病表现时应完善肌电图等检查，酌情建议患者至相关专科就诊，如不能排除LdT或LAM与患者周围神经病的相关性，应考虑停用LdT或LAM抗病毒治疗而改为ETV、TDF等抗病毒治疗（C2）。

5乳酸酸中毒

推荐意见5

MELD评分＞20分的终末期肝病患者应用ETV、LdT或NAs联合治疗时应加强血乳酸水平监测（A1）。考虑NAs相关乳酸酸中毒患者应首先停用可疑的NAs，并适当水化、纠酸并必要时血液净化治疗（C2）。

6NAs的其他不良反应

实际上，现有抗HBV的NAs除上述不良反应外，还存在服药后出现头痛、腹泻、恶心等不适以及耐药、停药后乙型肝炎病情加重等情况，考虑到头痛、腹泻、恶心等不良反应具有非特异性，一般建议对症处理，病情严重且考虑与NAs治疗明确相关的患者可考虑换用药物；针对NAs停药后乙型肝炎病情加重以及耐药问题已有相应指南共识，临床医师可参照执行。

7需进一步解决或说明的问题

自年LAM应用于临床抗HBV治疗以来，NAs相关不良反应不断被发现并报道。但这些研究多为病例报告或小样本临床病例回顾。受样本量所限，目前对于NAs相关不良反应的危险因素、预后情况以及诊疗规范都需积累进一步证据；另NAs相关不良反应的机制研究还需进一步深入。本共识会根据新的临床与基础研究内容实时更新。

来源：中华实验和临床感染病杂志:电子版，，10(5)：-；中国肝脏病杂志（电子版），，8(3)：10-14

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长按







































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