慢乙肝ldquo治愈rdquo

你好十月

文

小艾

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本文将针对目前的HBV治疗状态、已获批准的治疗方案、新型抗病毒疗法、抗病毒治疗对临床结局的影响等几大方面，展开来说慢乙肝治愈已经取得的实质性进展。

—序

治疗目标和有效性评估

HBV的治疗目标是预防肝硬化的发展以及肝失代偿、肝癌和HBV相关肝脏疾病的死亡。

慢性乙肝病毒的最终临床结果需要几年，甚至几十年的监控；因此，生化学（ALT正常化），病毒学（血清HBVDNA获得抑制），血清学（HBeAg和/或HBsAg消失伴随或不伴随HBeAb和anti-HBs的血清转换），和组织学（肝坏死性炎症减少伴随或不伴随肝纤维化的改善）标记物已被用作临床结果的替代物—肝硬化，肝失代偿，HCC和HBV相关死亡—并评估治疗，应答和预后指标。停药后应答的持久性是可变的。

治疗适应症

治疗的决定是基于对疾病进展的临床评估做出的，跟疾病多出的阶段有关。这些风险评估主要依据HBVDNA和ALT水平和疾病所处阶段，以及肝脏活检的评估或肝纤维化的无创分期。

目前的治疗指南建议对肝硬化和失代偿期肝病患者，对没有肝硬化的患者，但有中度至高度病毒血症和生化学或组织学证据的患者也需要进行治疗。持续高水平的HBV复制同时合并肝脏炎症增加患肝硬化和HCC可能；然而，目前可用的治疗手段对处于免疫耐受期的患者效用低下，对于此类患者不建议治疗。

已获批准的治疗方案

目前已经批准了两类抗病毒治疗方案用于慢乙肝治疗：干扰素和核酸类似物（NAs）。

相较于核酸类似物，干扰素的一个优点是较高的HBeAg和HBsAg消失率，尤其是基因A型病毒感染者。聚乙二醇干扰素用药48-52周，有24%-27%的患者发生HBeAg血清学转换，有3%-7%的患者出现HBsAg消失，而NA治疗相同疗程发生HBeAg血清学转换的患者为12%-22%，HBsAg消失为0%-3%。

对干扰素的应答持续时间更长，停药后也可能会发生HBeAg和HBsAg消失，但若停用NA则常会出现病毒反弹，即使HBVDNA已经处于未能检测水平。

然而，相较于NA，干扰素在抑制病毒复制上稍弱，且需要胃肠外给药，还会出现多种不良反应，对失代偿性肝硬化或肝炎严重恶化和患有自身免疫性疾病或精神疾病患者是禁忌。

NA口服给药，具有可忽略的不良反应。建议的一线NAs药物恩替卡韦和替诺福韦耐药风险较低；但对于大多数无固定疗程的治疗需求增加了治疗成本和依从性降低及不良反应风险的增加。现已经有各种关于干扰素联合NA的评估研究，但多数的研究并没能观察到叠加的效应，相较于单药治疗。

近期一项聚乙二醇干扰素联合替诺福韦的研究显示，在用药第72周，HBsAg的消失率增加到9%，但这项获益主要在基因A型患者中观察到。

因此，迫切需要研发能长久抑制HBV复制的新药，从而确保在有限的疗程后能降低肝脏炎症和肝纤维化。

此外，还需要更多的研究以鉴别哪些患者可以安全停药。需要重点注意的是，HBsAg消失发生在老年或发展为肝硬化之后并没能消除肝癌发生风险；然而，采取进一步的治疗从而预防肝癌的获益目前还无法证实。在疾病早期能导致功能性治愈的治疗或对预防肝癌有较大的影响。

缺少能够影响cccDNA的NAs

HBV“治愈”的一个主要障碍是cccDNA在肝细胞核中以非整合形式或游离体的形式存在。cccDNA作为所有病毒RNA转录的模板，包括前基因组RNA（pgRNA），因此，其在病毒的生命周期中起关键作用。

cccDNA的来源有两种：病毒传入和从肝细胞细胞质壳化DNA的循环利用。

cccDNA的半衰期很长，因此这也就解释了为什么HBV感染很难治愈以及为什么在自发性清除或免疫抑制后，HBsAg清除多年后HBV会再次激活。

链终止NAs能阻断pgRNA向HBVDNA的反转录，但他们对cccDNA的产生，稳定性或转录只有边际效应。

来自cccDNA和整合病毒基因组的持续转录或可以解释在NA治疗期间尽管血清HBVDNA水平处于未能检测水平但血清HBsAg水平降低的幅度相对较小。

不幸的是，目前针对循环HBsAg的检测手段不能区分HBsAg的转录是来自cccDNA与集成HBVDNA。

抗病毒治疗对临床结局的影响

多数，但不是所有的长期随访研究和meta分析显示，干扰素和NA治疗降低HCC和肝脏相关死亡风险。一项具有里程碑式的随机对照研究显示，在晚期肝纤维化或肝硬化和高病毒血症患者中，一代NA药物拉米夫定降低疾病进展和HCC风险。

几项研究已经显示在NA治疗期间保持病毒处于受抑制状态跟肝纤维化的转归，肝硬化的逆转和肝失代偿的发生率降低具有相关性。HCC的风险的确降低，虽不是彻底消除，也是NA治疗期间唯一的主要并发症。出现肝硬化的人经过几年的持续治疗后观察到肝癌发生率降低更加明显。

新型抗病毒疗法

近期大量的科学研究发现已经让我们对乙肝病毒的生命周期有了更多的了解，包括识别出HBV进入细胞的细胞受体，参与cccDNA形成的关键酶核及其表观遗传调控信息，观察到通过IFN或核因子-JB信号传导途径诱导的局部cccDNA降解，和乙肝X蛋白（HBx蛋白）在HBV转录中作用的识别。改善的细胞和动物模型也为在体内外评估新型化合物的抗病毒效用和潜在的毒性提供了条件。

大量乙肝病毒领域基础研究取得的进展为识别多重新型治疗靶点铺平了道路(Fig.2)，“治愈”乙肝开拓取得实质性的进展。

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在研新药列表

HBV进入抑制剂

HBV进入肝细胞的途径涉及病毒附着到硫酸乙酰肝素蛋白多糖(HSPG)，从而让HBVpre-S1结合到人类钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白(NTCP)，随后膜融合和核衣壳在感染细胞细胞质中释放。进入抑制剂可根据它们的作用模式来分类：

（1）中和性抗体靶向HBVS区抗原环或在Pre-S1区的N末端表位。这些抗体具有高度特异性，但需要胃肠外给药，大量的抗体需要中和循环亚病毒包膜颗粒。

（2）附着抑制剂是带负电或带正电荷的药物结合到病毒（例如，肝素）或蜂窝硫酸乙酰肝素蛋白多糖（例如，聚-L-赖氨酸）的药物。它们有效但不具特异性。

（3）NTCP的底物包括共轭胆汁盐（例如，牛磺胆酸盐，依泽替米贝）和由NTCP输送的其它小分子；在受体的高浓度和短半衰期时间要求限制了其临床应用。

（4）不可逆的NTCP抑制剂：myrcludexB（肉豆蔻酰化前S1肽），环孢菌素A，及其衍生物（是NTCP的变构抑制剂）。它们在非饱和浓度下可以不可逆的阻断受体功能，并且在受体中的半衰期长，但它们可以在高浓度下阻止胆汁盐和其他NTCP底物的运输。

进入抑制剂或可阻止未感染肝细胞新生cccDNA的形成，并可能在预防母婴传播或肝移植后的再感染上要比在清除慢性感染人群中的HBV更有效。myrcludexB联合或不联合聚乙二醇干扰素的临床研究正在慢性乙肝病毒感染和慢性丁型肝炎病毒感染的患者中进行临床试验。

靶向cccDNA损坏和毁灭

有一系列研究表明，虽然cccDNA处于肝细胞核的辟护之下但仍有可能靶向cccDNA。

在培养的肝细胞研究中显示有几种因子（IFN-α，LTβR，IFN-γ，TNFα）可以调节路径使APOBEC3A/B脱氨酶上调，相应的引起非肝毒性cccDNA的毁坏。然而，在这些培养细胞中仅有部分的cccDNA遭到毁坏。DNA切割酶，包括归巢核酸内切酶或大范围核酸酶（meganucleases），TAL效应器核酸酶，锌指核糖核酸酶和CRISPRassociated（CAS）核酸酶均专门在实验模型中被靶向cccDNA进行探讨。

一些研究提示在对感染的细胞进行干扰素用药后，通过CRISPRassociated（CAS）核酸酶进行的HBVDNA编辑清除要比APOBEC介导的胞嘧啶脱氨要更有效。将这些基因编辑器输送至HBV感染的肝细胞而没有意外的脱靶效应在可以在临床上测试之前需要进行处理。

功能性沉默

病毒cccDNA组织成染色质样结构受表观遗传调控。表观遗传学修饰可能阻断cccDNA的转录活性和关闭病毒蛋白的表达；但是，如果没有特异性，它们可能会诱发对宿主细胞的有害影响。一些细胞因子，包括IFN-α已在临床前研究模型中被证明通过表观遗传修饰转录能减少cccDNA。

HBx已被证明是cccDNA转录和病毒复制所必需的，通过降低Smc5/6限制因素；因此，HBx是一个有吸引力的需要沉默的病毒靶标，而不仅仅是cccDNA的转录而且还有其它几个HBx依赖，病毒相关细胞作用机制。

目前cccDNA的检测手段缺乏特异性，因此需要开创一套标准的cccDNA检测或cccDNA转录检测方法。

靶向病毒转录

使用RNAi（RNA干扰）技术抑制HBV复制已经在体外研究中进行广泛评估并在动物模型中验证。小干扰RNA(siRNA)技术可被设计用于靶向任何病毒转录，通过RISC/Ago2相关诱导其下调，进而导致基因沉默。

该技术潜在的局限性为静脉注射用药，脱靶结合风险，输送工具的潜在毒性，各种识别受体的免疫激活风险。三种不同输送方式的siRNA药物正处于临床前研究评估和/或早期临床试验阶段。

一项初步的phase2期临床试验结果显示，单剂量的ARC-在联合恩替卡韦用药后，在HBeAg阳性HBeAg阴性慢乙肝患者中能深度和持久的降低血清HBVDNA水平，在HBeAg阳性慢乙肝患者中HBsAg水平降低，但HBeAg阴性慢乙肝患者未见HBsAg水平降低。

siRNA的设计初衷为靶向cccDNA所有转录本的共同体，对在HBeAg阴性患者中HBsAg水平的影响不大被认为是由于来自整体HBVDNA的病毒转录物序列的改变。需要进一步的研究来确定单独HBsAg水平的下降是否足以恢复HBV特异性T细胞应答，或者是否需要添加其他抗病毒或免疫调节疗法。

靶向病毒转录物的反义寡核苷酸可以通过核糖核酸酶H切割的蛋白质翻译和/或RNA降解空间封闭来阻断病毒蛋白质表达。体外和体内临床前评估显示了其在抑制病毒复制和降低病毒抗原载量上的潜力，但最佳的药物递送仍然是一个挑战。

核衣壳组装和pgRNA包装

核衣壳形成和pgRNA（病毒复制的模板）的包装是病毒生命周期中关键的步骤。因此，开发针对这一过程的抑制剂或调节剂是一个有吸引力的治疗途径。

HBV核心蛋白参与病毒生命周期的许多方面，包括将病毒基因组转运到细胞核，解开以释放细胞核中松弛环状DNA，包装聚合酶蛋白和pgRNA，衣壳装配，逆转录调控和跟病毒组装的包膜蛋白相互作用。它可能具有额外的功能，包括cccDNA染色质的调节和稳定性，病毒RNA的核输出和先天免疫的调节。

HBV前核/核心蛋白最近已经被作为有希望的直接抗病毒靶标。随着对核心蛋白三维结构的认知，现已经开发了几类称为核心蛋白组装调节剂的非核苷小分子，包括苯基丙酰胺和杂芳基二氢嘧啶衍生物。这些分子可以加强蛋白质-蛋白质的相互作用，抑制pgRNA的壳化和阻断加链DNA的合成。在研的新药NVR3-在phase1b期临床中第一次用药后便使血清HBVDNA,HBVRNA,和HBsAg下降，当跟聚乙二醇干扰素联合应用时作用力更深。

靶向HBsAg

通过cccDNA转录或病毒mRNA转录抑制病毒基因表达的策略能降低血清HBsAg水平。由于慢乙肝患者中大量的循环HBsAg，旨在中和和/或消除血液中HBsAg的单克隆抗体不可能有效，除非与其他方法联合使用。已经显示核酸聚合物（NAPs）能通过尚未知的机制降低HBsAg的分泌。REP和REP先单用然后与聚乙二醇干扰素或胸腺素α-1联合用药诱导了一些患者的循环HBsAg水平和病毒血症显著下降和在某些患者中出现抗HBs的血清转换。在替诺福韦和聚乙二醇干扰素与REP或REP的联合用药试点研究中观察到类似的结果。这些结果需要在较大的研究中进行重复，且必须解决细胞内残留HBsAg导致的细胞毒性的可能。

对HBV的免疫应答和免疫调节疗法的启示

精心设计激起的先天和适应性免疫反应是感知和控制HBV感染所必需的。

在慢乙肝患者中，通过诱导先天的促炎反应和细胞因子应答是非常微弱的。在急性肝炎患者中发现了自然杀伤细胞产生的IFN-γ，但在慢性肝炎患者中未能观察到。在慢乙肝患者中，HBV特异性T细胞对于HBV控制来说是必须的（它在肝脏炎症中或许还起着一定的作用）同时也是功能失调的，或许是被耗竭或删除。它们表型的疲惫被认为是持续的表面抗原的暴露进而增加了T细胞抑制应答的抑制，这给专注于降低HBsAg的产生提供了理论基础。由于慢性乙型肝炎中B细胞功能障碍的表征不足，因此接受抗集群分化治疗的患者HBV复发率高，这表明B细胞在慢性乙型肝炎的免疫控制中发挥作用。

因此，现在提出了通过调节免疫产生或恢复HBV特异性免疫应答的几个潜在靶标，结合深度抑制HBV复制和HBsAg产生从而达到免疫控制(Fig.3)。现在免疫调节治疗的主要问题是担心诱导不受控制的肝脏炎症和自身免疫反应。

干扰素

IFN-α已经被用于慢乙肝和慢丁肝的治疗。IFN-α诱导编码具有抗病毒性质的细胞内或分泌效应蛋白的IFN-敏感基因的表达。近期的研究显示IFN-α还能抑制pgRNA包装，增强cccDNA的降解，以及发挥cccDNA转录的表观遗传修饰。有超过70%的患者对IFN-α（HBeAg血清学转换）产生持续应答。对基因A型感染的IFN非反应性和较高反应速率的机制的了解可能会引领新的抗病毒和/或免疫调节疗法的新靶点的发现。

病原识别受体

病原体识别受体是先天免疫系统感知的重要途径。现已研究了具有toll样受体7,8或9的肝内先天免疫应答的药理活性。GS-是一种口服类固醇受体7的口服激动剂，其能导致HBV感染黑猩猩血清HBVDNA和HBsAg水平以及肝HBVDNA的下降。在土拨鼠中也观察到类似的效果，但在人类中也没有观察到。动物模型和人类结果之间的差异突出了在药物开发早期在人体中测试新疗法的重要性。

IFN基因激动剂刺激因子

IFN基因激动剂刺激因子是多种细胞质DNA受体和识别细菌第二信使的病原体识别受体的接头蛋白，可能是先天免疫反应的药理学活化的潜在靶标。IFN基因激动剂刺激因子可能还可以用作治疗性疫苗接种的佐剂。视黄酸诱导蛋白1不仅显示出诱导IFN和细胞因子的产生，而且通过感知pgRNA的ε结构来抑制HBV的复制。

据认为，二核苷酸SB的口服前药SB可激活视黄酸诱导蛋白1和含有核苷酸结合低聚结构域的蛋白质2，能导致病毒感染的细胞中IFN介导的抗病毒免疫应答和血清土拨鼠肝炎病毒DNA和表面抗原水平的降低。该药目前正在临床试验。

检查点调节

在慢性HBV中缺乏T细胞介导的应答部分是由于包含程序性细胞死亡，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4淋巴细胞活化基因和粘蛋白结构域受损的T细胞效应子功能的过度表达。免疫抑制细胞因子（包括白细胞介素10）也可能损害T细胞功能。最近的癌症治疗已经表明了用抗体阻断这些抑制性受体的潜力。

这种抑制可以逆转乙型肝炎的免疫功能障碍，就如同在土拨鼠研究和人类离体研究中所证实的。这种方法的主要问题是诱导不受控制的肝炎和自身免疫反应，因为这些反应可导致致命的器官损伤。

治疗性疫苗

治疗性疫苗的目标是刺激或增强宿主免疫应答以恢复免疫控制，实现对HBV复制的持续抑制并最终导致HBsAg的消失。

具有或不具有强效佐剂的常规HBsAg疫苗，T细胞疫苗，HBsAg和人类抗HBs的免疫复合物，表达HBV抗原的凋亡细胞，DNA疫苗和表达HBV蛋白的病毒载体的治疗性疫苗策略已被评估具有有限的成功。

病毒载量高的患者反应较差，肝硬化患者可能会导致免疫性肝炎产生的高风险。用NAs进行预处理以抑制HBV复制可能会增强HBV特异性T细胞应答并预防炎症发生。

GS-是一种表达HBVS/C/X融合蛋白的热灭活酵母基疫苗，在健康志愿者中能诱导HBV特异性T细胞应答，但是在NAs病毒抑制的慢性乙型肝炎患者以及那些未经治的患者中未观察到HBsAg降低和HBsAg消失。下面是一系列正在临床试验的治疗性疫苗。

抗病毒和免疫调节治疗的联合

靶向HBV生命周期多个阶段进而抑制病毒复制和病毒抗原产生的抗病毒治疗和恢复对HBV免疫应答的免疫调节疗法的联合应用似乎能实现HBV的“治愈”目标，但该采用哪种特异性的药物联合并不知晓，因为多数的抗病毒或免疫调节药物在临床评估阶段，不是在phase1b期就是在phase2期。

已经在自发性自愈或抗病毒（IFN或NA）介导的HBeAg或HBsAg消失的慢性HBV患者中证实了HBV特异性T细胞功能可部分恢复的可能性。

随着靶向HBV生命周期中不同步骤的siRNA或抗病毒药物的新方法联合应用的逐步可及，HBsAg产生的显著减少甚至关闭可以在较高比例的患者中实现。抗原负荷的减少可能有助于HBV特异性T细胞应答的恢复。

在历史上，免疫调节疗法主要集中针对处于免疫活性阶段的患者，但最近的研究表明，在“免疫耐受或高复制非炎症”阶段的患者也应被认为是存在HBV特异性T细胞表达的。

在肝病早期阶段“治愈”乙型肝炎的能力理论上对降低肝癌风险有较大的影响。

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部分来源：网络

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