更低下限,更高效能高灵敏度HBVDN

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在精准医学时代，临床医生们所追求的就在于“精准”二字、在慢性乙型肝炎（CHB）的治疗和管理上，精准医学实施的前提在于精准检测。乙型肝炎检测指标众多，但HBVDNA载量检测是贯穿整个CHB诊疗的重要指标。因此HBVDNA检测对判断CHB患者的预后十分重要，是CHB管理中的“导航仪”。高灵敏度HBVDNA因其更低的检测下限和更广的线性范围，近年来被各国慢性乙型肝炎防治指南所推荐[1-3]，最低检测下限可达10-20IU/mL。然而目前国内各单位常用的HBVDNA定量检测方法的检测灵敏度在-1,IU/mL之间，往往不能很好地满足临床对CHB管理的需要。那么与普通HBVDNA检测相比，高灵敏度HBVDNA检测的优势体现在哪里？又对临床有着怎样的指导意义呢？

延误时机，加重病情

在说高灵敏度HBVDNA检测之前，让我们先来看看，普通HBVDNA检测的缺陷到底在哪里。在我国，提出高灵敏度HBVDNA检测这一表述有其特殊性，主要是针对我国早期的HBVDNA定量检测试剂灵敏度相对较低而言。普遍来说，临床采用的普通HBVDNA检测大多都存在灵敏度低、特异性及准确性差、线性范围窄等缺陷。尤其是对于低病毒载量的患者，极易出现假阴性的结果，严重影响临床的预后判断和治疗时机。具体而言，普通HBVDNA检测的缺陷主要体现在以下几个方面。1、无法准确判断抗病毒治疗的启动何时启动抗病毒治疗对CHB患者至关重要。一项来自中国台湾的REVEAL[4]研究，作为乙型肝炎病毒（HBV）感染自然史的标志性研究，发现了基线HBVDNA水平与肝硬化和肝细胞癌（HCC）发生有关。也就是说，HBVDNA载量测定非常重要，关系着后续疾病进展情况。国内常规的HBVDNA检测下限通常小于1,IU/mL，这就导致病毒载量在20-1,IU/mL的CHB患者未能及时启动治疗[5]，严重的甚至会加重疾病病情。2、无法准确监测抗病毒疗效普通HBVDNA检测除了不能准确判断CHB患者何时启动治疗外，还无法监测抗病毒治疗后的疗效。准确监测抗病毒疗效是CHB患者诊疗过程中最重要的一环。我国河北的一项研究，就对高灵敏度与普通HBVDNA检测在CHB患者抗病毒疗效监测中的区别进行了比较[5]。研究对49例CHB患者份采用普通PCR检测结果为阴性（IU/mL）的标本，采用高敏PCR试剂进行复查。结果显示，高敏检测结果为小于20IU/mL的样本数为77份，占54.6%；20-IU/mL的样本数为45份，占31.9%；有19份样本的检测结果为大于IU/mL，占13.5%。采用普通PCR检测的患者，实际上有接近一半的人没有准确检测出真实的病毒学应答情况，容易造成误诊，很有可能延误了调整治疗方案的时机。3、不能准确判断CHB特殊人群的病情筛查HBVDNA载量不仅影响一般人群启动治疗的时机和治疗效果，也对判断CHB特殊人群（输血、肿瘤、隐匿性感染等）的病情有重要的临床意义。年科学家首次发现HBsAg阴性、核心抗体（抗HBc）阳性的献血者血液可使受血者感染HBV，并提出了OBI（occulthepatitisBvirusinfection）可能会导致HBV传播的观点[6]。OBI发生的主要原因是由于肝组织内cccDNA很难被清除，大部分HBV被宿主免疫清除后仍有少量病毒残留，导致HBV低水平复制[7]。普通HBVDNA检测并不能查出这部分HBVDNA低水平患者，最终导致误判，从而造成输血后感染HBV的风险。肿瘤患者放、化疗后HBV再激活是也一个严重的问题[8]，普通HBVDNA检测可能导致部分患者在筛查时漏诊，治疗期间对于HBV再激活判定延误。此外，对于隐匿性感染、病毒感染后的窗口期以及部分患者存在病毒抗原突变等原因，普通血清学标志物的检查也更容易造成漏诊[9]。因此，对CHB特殊人群而言，普通HBVDNA检测不仅无法准确判断病情，还会延误判定，最终导致漏诊。

精准检测，重在高敏

说完了普通HBVDNA检测的缺陷，我们再一起看看，高灵敏度HBVDNA检测的优势。正如上文所说，高灵敏度HBVDNA检测特异性强、灵敏度高、准确性好，可以使检测下限达到20IU/mL甚至更低。从各指南可以看出，国内外专家均高度肯定了高灵敏度HBVDNA检测在HBVDNA定量中的意义，这一方面是因为极低水平的HBVDNA在部分人群中确实有着重要的临床意义，另一方面也是因为传统HBVDNA检测已不能满足目前临床的需求。正因如此，已有不少针对高灵敏度HBVDNA检测的方法学研究报道，成品的试剂盒也逐渐获批进入我国市场[10]。如上图所示，这几家高灵敏度HBVDNA检测试剂均采用了磁珠法提取HBV核酸，提高了检测效率。此外，这几家试剂检测灵敏度也都能达到10-15IU/mL，线性范围下限达20-30IU/mL。除了检测下限降低以外，还有哪些指标可以用来评价高灵敏度HBVDNA检测的可靠性呢？在实际应用中，精确度和准确度是验证HBVDNA检测效能以及可靠性的重要评价指标。精确度是指在规定条件下，相互独立的测试结果之间的一致程度，常用标准差（SD）和变异系数（CV）表示。准确度则是指检测结果平均值与一个参考量值间的一致程度。高灵敏度HBVDNA检测具有的精确度高，准确度好等特点已被相关研究证实。一项中国台湾的研究[11]就对两种高灵敏度HBVDNA定量检测方法（RealTime和TaqMan）的性能进行了比较。结果发现，高灵敏度、精准的HBVDNA检测在整个线性范围内体现了更好的精确度（以雅培为例，RealTimeHBVDNA在整个线性范围（10-IU/ml)内提供精准的结果，根据病毒载量不同，变异系数在0.00%-11.25%之间），可以为临床关键治疗决策点提供可靠的依据。此外，北京大学的一项研究[12]也对3种高灵敏度HBVDNA检测方法在关键医疗决策点（55；；2,；2×；2×IU/mL）上进行了比较，目的是确定高灵敏度HBVDNA是否符合WHO标准品的可追溯性。结果显示，高灵敏度HBVDNA检测（以罗氏cobasHBVDNA检测为例）是符合WHO标准的。由此可见，核苷（酸）类似物治疗时代，“精准医学，精准治疗”背景下，高灵敏度HBVDNA检测就是一个优先的选择。

高灵敏度HBVDNA检测对临床的指导意义

虽说高灵敏度HBVDNA检测分析方式更智能化，对血液标本实施核酸提取、纯化，其回收率高，且重复性也较好，人为误差也有所降低使检测结果更加准确。但高灵敏度HBVDNA试剂推广速度却十分缓慢，除了进口试剂成本高以外，也有临床对高灵敏度HBVDNA检测的临床意义了解不深刻的原因。都说高灵敏度HBVDNA检测是CHB管理的“导航仪”，那么这台“导航仪”都有哪些功能呢？1、筛查抗病毒治疗的对象，及时启动抗病毒治疗我国最新《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》[3]强调了抗病毒治疗的时机。指南明确建议血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者建议抗病毒治疗。高灵敏度HBVDNA检测对于低病毒载量的患者而言，可及时启动抗病毒治疗，降低远期临床风险。2、治疗过程监测，及时调整治疗方案近期一些数据也显示，即使接受一线HBV抗病毒药物治疗，仍有20%～37.9%的慢性乙型肝炎患者（CHB）患者处于LLV。可见抗病毒期间出现LLV的比例并不低。临床上使用高灵敏度HBVDNA检测即可将这部分患者鉴别出来。紫禁城国际药师大会上一项横断面研究[13]，纳入了全国40家医院的名经抗病毒治疗超过24周，并用当地实验室检测HBVDNA低于检测下限或阴性的CHB成人患者，再用雅培高灵敏度HBVDNA检测试剂（最低检测下限为20IU/mL）复测，以评估慢性乙型肝炎经治患者的真实病毒学应答情况。结果显示，HBVDNA≥20IU/mL的患者比例高达25.3%。这也说明了，在精准治疗的今天，如果不开展高灵敏度HBVDNA检测，这部分LLV患者难以鉴别出来。短期来看，LLV不仅会增加CHB患者的耐药风险，还会影响后续的治疗应答。长期来看，LLV会使肝纤维化、HCC风险增加，导致长期临床结局堪忧。由首都医科医院贾继东、尤红教授团队发表的一项研究[14]，发现抗病毒治疗中，与肝纤维化逆转患者相比，肝纤维化进展患者病毒应答率更低，且有近30%的患者在恩替卡韦（ETV）治疗后仍可检测到HBVDNA低水平复制（检测下限为20IU/mL）。这也提示，即使慢乙肝患者接受了抗病毒治疗，若不能完全抑制病毒复制，仍存在对组织学的危害，仍要

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