阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程2

母婴传播是ＨＢＶ的重要传播途径，阻断ＨＢＶ母婴传播是消除乙肝的关键，加强慢性ＨＢＶ感染的孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断ＨＢＶ母婴传播的有效措施。

中国肝炎防治基金会于２０１７年组织专家编写并发表了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。

参照近期国内外发表的预防乙肝母婴传播指南或共识和最新研究成果对第一版《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》进行更新。

１　感染ＨＢＶ孕妇的筛查

我国一般人群中乙肝表面抗原（ＨＢｓＡｇ）阳性率约为６.１％，孕产妇中ＨＢｓＡｇ阳性率约为６.３％。

筛查ＨＢＶ血清标志物应包括ＨＢｓＡｇ和乙肝表面抗（抗－ＨＢｓ）。

若ＨＢｓＡｇ阴性，通常表明无ＨＢＶ感染，给予提供常规孕期保健服务，并了解其丈夫有无ＨＢＶ感染；

若孕妇ＨＢｓＡｇ阳性，表明存在ＨＢＶ感染，需详细询问病史及家族史并按管理流程评估乙肝感染相关情况。

２　ＨＢＶ感染的病情评估及治疗

ＨＢｓＡｇ阳性的孕妇需检测乙肝ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）、乙肝ｅ抗体（抗－ＨＢｅ）、ＨＢＶＤＮＡ水平、肝功能生化指标和上腹部超声。

（１）若ＨＢＶ-ＤＮＡ阳性，出现丙氨酸转移酶（ＡＬＴ）显著异常，≥５×正常值上限（ＵＬＮ），排除导致ＡＬＴ升高的其他相关因素（如药物和脂肪肝等），或诊断为肝硬化者，经感染病或肝病专科医生评估及患者知情同意后，建议给予替诺福韦酯（ＴＤＦ）抗病毒治疗。

（２）若ＨＢＶ-ＤＮＡ阳性，１×ＵＬＮ≤ＡＬＴ＜５×ＵＬＮ，且总胆红素（ＴＢｉｌ）＜２×ＵＬＮ时可继续观察，

如果观察期间ＡＬＴ≥５×ＵＬＮ，或ＴＢｉｌ≥２×ＵＬＮ，则按２（１）处理；

如果ＡＬＴ＜１×ＵＬＮ，则按２（３）处理；

如果随访至妊娠２４周ＡＬＴ仍为１×ＵＬＮ≤ＡＬＴ＜５×ＵＬＮ，经患者知情同意后，给予ＴＤＦ进行抗病毒治疗。

（３）若ＨＢＶ-ＤＮＡ阳性，ＡＬＴ正常、无肝硬化表现，可以暂不治疗，继续观察肝功能情况。

在随访期间，如果出现ＡＬＴ持续升高（ＡＬＴ≥１×ＵＬＮ），则根据ＡＬＴ水平按２（１）或２（２）处理，注意ＴＢｉｌ和凝血酶原活动度（ＰＴＡ）的检查结果，用于判断肝损伤的严重程度。

（４）若ＨＢＶ-ＤＮＡ低于检测下限，表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠２４周复查ＨＢＶ-ＤＮＡ，若仍低于检测下限，则无需干预。

对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇，治疗药物首选ＴＤＦ，如果患者存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的危险因素，可选用富马酸丙酚替诺福韦（ＴＡＦ）治疗。

３　阻断ＨＢＶ母婴传播的抗病毒治疗对高ＨＢＶ载量的孕妇在妊娠晚期进行抗病毒，结合新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）的接种，能够进一步降低ＨＢＶ母婴传播发生率，并且未增加胎儿的不良妊娠结局。

经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期（１２～２４周）检测ＨＢＶ-ＤＮＡ水平（推荐用高灵敏试剂检测），根据ＨＢＶ-ＤＮＡ水平，决定是否需要进行抗病毒治疗阻断ＨＢＶ母婴传播。如果无条件检测ＨＢＶＤＮＡ定量，可用ＨＢｅＡｇ作为其替代指标，ＨＢｅＡｇ阳性者给予抗病毒治疗。

（１）若孕妇ＨＢＶ-ＤＮＡ≥２×１０^５ＩＵ／ｍｌ，经知情同意后，可于妊娠２８周给予ＴＤＦ进行抗病毒治疗。

如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以选择ＴＡＦ或替比夫定（ＬｄＴ）。

分娩前应复查ＨＢＶ-ＤＮＡ，以了解抗病毒治疗效果及ＨＢＶ母婴传播的风险。

现有的数据表明，ＴＡＦ用于妊娠期ＨＢＶ母婴阻断的效果和安全性良好。ＴＡＦ有望成为妊娠期抗病毒阻断ＨＢＶ母婴传播的新选择。

（２）若孕妇ＨＢＶＤＮＡ＜２×１０^５ＩＵ／ｍｌ，发生ＨＢＶ母婴传播的风险低，一般对其新生儿接种乙肝疫苗＋ＨＢＩＧ即可预防，不需要抗病毒干预。

（３）超过妊娠２８周首次就诊的孕妇，若ＨＢＶ-ＤＮＡ≥２×１０^５ＩＵ／ｍｌ，仍建议尽早给予抗病毒干预。

４　分娩及新生儿护理