慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断和治

　　《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断和治疗的专家共识》解读

近期，我国部分肾脏病学专家和感染病学专家联合发布了《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断和治疗的专家共识》,为我国肾脏科医师掌握慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)合并HCV感染的监测、评估、治疗、防控等提供了指导。

CKD患者免疫功能低下，易受细菌、病毒和其他病原体感染；血液透析等高危因素进一步增加了HCV感染的风险；以及部分HCV感染就引起CKD，所以CKD人群常常伴有HCV感染。

据统计，CKD和ESRD患者HCV感染率为2.6%～22.9%，显著高于普通人群。

CKD人群一旦感染HCV，长期慢性感染不但进一步导致肝硬化与肝癌，而且加重CKD，加速进展至ESRD。

01HCV病原学及其流行病学特点

HCV是一种RNA病毒，根据基因组测序至少分为6种基因型。中国以1b型和2a型为主，分别占56.8%和15.2%。HCV基因型与疾病进程预后，以及治疗方案的选择有关。

HCV以血液传播为主。HCV暴露后1～3周外周血可检测到HCVRNA，3个月后约90%患者可出现HCV抗体。急性HCV感染患者的症状较为隐匿，临床诊断困难。

病毒血症持续6个月以上可诊断为慢性HCV感染，HCV感染慢性化率为55%～85%。慢性HCV感染进展缓慢，感染后20年内肝硬化发生率为5%～15%，30年内肝细胞癌发生率为1%～3%。

人体感染后HCV后可产生HCV抗体，与HBV抗体不同的说，HCV抗体不是保护性抗体，不能免于HCV的感染。

所以，HCV尚无有效疫苗预防，只能通过对高危人群的筛查、治疗、管理，以及切断传播途径来及时治疗HCV感染进而减少HCV的传播。

02CKD患者合并HCV感染的筛查

推荐意见①

建议对所有CKD患者进行HCV筛查，实现对HCV感染的早期发现和及时治疗。HCV血清学检测主要包括抗HCV和HCVRNA定量。前者适合大规模筛查，后者是确诊方法。抗HCV与HCVRNA定量检测结果解读见表1。

▲表1

推荐意见②

血液透析患者是HCV感染的高发人群，我国血液透析患者抗HCV流行率约9.9%。推荐所有血液透析患者应至少每6个月进行1次抗HCV的筛查。腹膜透析患者HCV感染的风险是否增加尚不得而知，但建议开始腹膜透析时也应进行抗HCV筛查。

抗HCV阳性者应进一步作HCVRNA定量检测。ALT检测有助于早期发现新发感染。对新发的HCV感染应强制上报有关卫生行政部门。

03CKD合并HCV患者的治疗及监测

HCVRNA阳性患者应进行抗病毒治疗，但晚期肾功能不全患者需要评估预期寿命，以及治疗带来的潜在获益。

既往长效干扰素联合利巴韦林方案因疗程长、不良反应大、疗效较低，已不作为一线治疗方案，目前国际指南推荐全口服直接抗病毒药物(direct-actingantiviralagent，DAA)为CKD合并HCV感染者的一线抗病毒治疗方案。

推荐意见③

DAA治疗方案需要根据eGFR水平进行选择。eGFR≥30mL/min的CKD患者选择的DAA方案与普通人群相同，且无需调整剂量。

索磷布韦主要通过肾脏代谢，目前指南仅推荐用于eGFR≥30mL/min的CKD患者。对于CKD4～5期患者的药物选择应根据肾功能状况来考虑，见表2。

▲表2

推荐意见④

治疗过程中应对患者肝、肾功能和HCVRNA应答情况进行监测。使用含蛋白酶抑制剂的患者需要监测肝功能，特别是ALT、胆红素水平等，推荐每4周检测1次肝功能。

如果ALT升高10倍正常值上限，需要考虑停药。使用含索磷布韦方案时，建议监测eGFR变化。

推荐意见⑤

推荐治疗结束后12周或者24周进行HCVRNA定量检测，如果不能检出HCVRNA是HCV感染临床治愈标准。

04HCV相关性肾病的

小部分HCV感染者可出现肾脏受累，称为HCV相关性肾小球肾炎(HCV-GN)，可分为混合型冷球蛋白血症肾小球肾炎(CGN)和非冷球蛋白血症肾小球肾炎(nCGN)。

HCV-GN主要表现为蛋白尿和镜下血尿，50%患者合并高血压，约20%表现为肾病综合征，25%～30%出现急性肾炎综合征，5%～10%出现少尿性急性肾损伤，10%～15%进展为ESRD。

三分之一混合型冷球蛋白血症患者可出现“混合型冷球蛋白血症综合征”，表现以发热、紫癜样皮损、关节痛、周围神经病变、肝肿大、干燥综合征、中枢神经系统和肾脏受累为特征。肾外症状通常先于肾脏症状出现现。

推荐意见⑥

推荐有肾小球疾病证据的HCV感染患者在排除禁忌证后均应进行肾脏活检明确病理类型。

HCV-GN最常见的病理类型是免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎(MPGN)，通常见于Ⅱ型冷球蛋白血症患者。光镜可见肾小球呈分叶状伴"双轨征"形成，与原发性MPGN不同的是，HCV-CGN包括含冷球蛋白的免疫复合物在肾小球内沉积，通常见于内皮下，形成"透明血栓"。

由于单核细胞和多形核白细胞浸润肾小球毛细血管，肾小球细胞数可显著增多。病理学上这种大量毛细血管腔内血栓和血管炎在临床上常常表现为急进性肾炎和快速进展性肾衰竭。

HCV相关性nCGN病理类型亦以MPGN常见，此外还有膜性肾病或其他病理类型。

05HCV-GN的治疗。

推荐意见⑦

HCV-GN应进行抗病毒治疗。建议对肾功能稳定的患者，初始治疗即采用DAA，可减少尿蛋白并改善GFR。

推荐意见⑧

对于肾病综合征或肾功能迅速减退的患者，除给予DAA治疗外，还需联合其他治疗。

对于有组织学证据的活动性HCV-GN，目前最常使用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗。

激素的使用：泼尼松1mg/(kg·d)，或甲泼尼龙0.8mg/(kg·d)。严重者可用甲基泼尼松龙冲击治疗，0.5～1g/d，3d为1个疗程；环磷酰胺2mg/(kg·d)，持续2～4个月。

除常规免疫抑制剂外，利妥昔单抗已成为一线免疫抑制剂，可显著减少尿蛋白，改善肾功能，多数情况下疗效稳定。用法：每周mg/m2，持续4周。

少数复发患者再次使用利妥昔单抗仍然有效。但应注意利妥昔单抗与严重感染并发症有关，包括HCV，以及HBV再感染风险。

推荐意见⑨

重度冷球蛋白血症或HCV导致的严重肾小球疾病(肾病综合征或肾功能迅速减退)患者除DAA治疗外，还可同时使用血浆置换治疗，每周3次，持续2～3周，去除血浆中的冷球蛋白，减少免疫复合物在肾脏中沉积。

推荐意见⑩

其他治疗还包括肾素-血管紧张素系统阻滞剂降蛋白治疗、控制血压、利尿等也可以改善预后。

完

医院李青

编辑丨小明

图片丨网络

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