专家论坛再议乙型肝炎疫苗接种与乙型肝

本文来源：中华传染病杂志,,36(1):4-6.

题记

哪些成人一定不需要接种乙型肝炎疫苗？哪些成人必须接种乙型肝炎疫苗？乙型肝炎疫苗安全么？按计划甚至超计划多次接种疫苗后，抗-HBs总是不出现怎么办？这些疑惑，今日有了详尽解答：

年我国HBsAg携带情况流行病学调查表明，全国1～4岁人群的HBsAg流行率为0.32%，比年的调查数据降低了66.7%；5～14岁人群HBsAg流行率降低到0.94%，比年下降了61.16%。而在年，我国全人群的HBsAg流行率高达7.18%。"13亿中国人中有9千万个CHB患者"的说法来源于此。更早一些，即年，我国全人群HBsAg流行率10%。正因为这个数据，乙型肝炎大国的"帽子"就一直戴在中国人的头上。不过今后继续使用"9千万"这个数字可能就不合适了。在25年间，我国HBV感染率为什么会下降得如此之快、如此之明显？最大的贡献者就是新生儿常规接种或给高危人群接种乙型肝炎疫苗。

年，我国将接种乙型肝炎疫苗纳入计划免疫，要求新生儿在出生后的24h内接种乙型肝炎疫苗，并在随后的1个月和6个月再分别接种1次，即乙型肝炎疫苗计划免疫的0-1-6计划。由于当时接种乙型肝炎疫苗还需要支付10元人民币的手续费，不少家长因此而放弃或不配合接种疫苗，因此在全国范围内，新生儿乙型肝炎疫苗总的接种率为70%左右。当然由于经济水平的差异，教育、宣传和执行力度的不同，各个地区的接种率是有差别的，欠发达地区的接种率甚至不足一半，而上海、北京和广州这样较发达的大城市，接种率也未达到%。

又至年，我国强制性实行新生儿乙型肝炎疫苗接种，且全免费，接种率随之逐步接近%。现在年龄在12岁左右的儿童，HBsAg携带率就要用千分率来计算了。

所有新生儿出生时必须接种乙型肝炎疫苗，而孕妇为HBsAg阳性者还需要给其新生儿同时注射高价乙型肝炎免疫球蛋白。这个"从落地抓起"的举措，大大地降低了HBV感染的"增量"。

某些成年人同样需要接种乙型肝炎疫苗，也为"降低增量"。不过成人的情况比较复杂，需要区别对待。

有一类成人一定不需要接种乙型肝炎疫苗，那就是他们体内已经有了抗-HBs，同时可能还伴有抗-HBe和抗-HBc。这表明他们一定是在过去的某个时间通过这样那样的途径感染过HBV，而后不仅自身清除了病毒(自愈)，且还产生了中和抗体。一旦有HBV再次入侵机体，免疫系统产生的抗体就会立即包绕HBV颗粒，进而被免疫细胞吞噬、消化，并被排泌到体外。可见，成人在决定是否要接种乙型肝炎疫苗之前，必须首先检查HBV血清标志物，如果抗-HBs是阳性的，那就终身无需接种乙型肝炎疫苗。

另一类成人必须接种乙型肝炎疫苗，其称之为"高危人群"。所谓高危人群，是指这些人接触血液的机会很高，被血液中HBV感染的危险性比较大。比如医务工作者(医师、护士、实验室技术人员)、因为某种疾病必须长期接受输血或血液制品者(比如肾衰竭做血液透析、血友病患者)、静脉药瘾者、性乱或同性恋者。迄今笔者没有获悉有关医务人员HBV标志物携带情况的翔实且可靠的数据，也未阅读到不同岗位医务人员HBsAg携带率的分类调查结果，比如外、内、感染、肝病科医师与非感染肝病科医生、护士与医师、检验人员与其他医务人员等之间的对比数据。笔者从事医务工作之后就在消化内科工作，每天与乙型肝炎相关肝硬化患者接触，有些乙型肝炎肝硬化失代偿的患者发生了急性上消化道大出血，其从口腔喷出的血液不仅会沾染工作服，甚至会溅到眼球。所以在工作数年之后就发现血液抗-HBs是阳性的，一直持续至今。类似情况一定发生于不少医务人员，同样地，作为高危人群的医务人员，是否需要接种乙型肝炎疫苗，应该在检查乙型肝炎血清标志物后再决定。不久前，一位高年资口腔科医师，在为一位确诊为CHB患者实施口腔手术时被手术器械刺破手指皮肤，她极为紧张，咨询笔者多次，经过反复交流、沟通和讲解，才让她消除了顾虑。与笔者一样，她血液中早就存在抗-HBs。该案例提示，同为医务人员，对乙型肝炎的认知水平差异甚大，非感染肝病科医师同样有必要接受乙型肝炎相关知识的"科普"，为他们科普的责任理应由感染、肝病科医师承担。这也是写作本文的目的之一。

HBV感染者的配偶也是比较特殊的人群，他们显然也属于高危人群。实际情况是：很多男女青年在恋爱或结婚时并不知晓对方患有乙型肝炎，多偶然发现对方为慢性HBV感染者。这类人群还要做类别的"细分"：第一类，夫妻结婚多年，当然已经有正常的性生活多年，子女已经上学或工作，一方"突然间"发现另一方患有CHB，而一方体内抗-HBs却为阴性，这种情况可能无需接种疫苗。然而，在今后的生活中，非HBV感染者的这一方，很难完全避免因为其他疾病而需要输血等，因此可以建议其接种疫苗，但不必强制。我国对献血员进行常见输血相关病原体标志物筛查已经非常严格和规范，尤其是HBV血清标志物极少被漏检，因此输血感染乙型肝炎的可能性已经极大降低。第二类，刚刚恋爱、同居和结婚的青年男女，事实上或应该发生了性关系，一旦发现对象或配偶为HBV感染者，应建议其实施0-1-6计划接种乙型肝炎疫苗，并建议其暂停性行为。第三类，具有长期稳定性行为的男女，如果一方为HBV感染者，另一方只要存在抗-HBs，就不需要注射乙型肝炎疫苗。

疫苗是生物制品，无论最初从患者血液中提取纯化的表面抗原，还是当前通过基因工程手段生产的HBsAg疫苗，均存在一定的安全风险，但这种风险很低。现回答以下几个问题。

第一，乙型肝炎疫苗安全么？%的安全是不存在的，不安全乙型肝炎疫苗事件在我国已经发生过多次。但那些不良事件是由不法生产企业、销售人员或医疗单位故意制造的劣质疫苗导致的，不是作为化学物质的疫苗—HBsAg，甚至佐剂自身的缺陷。如果疫苗生产企业具有资质、生产环节符合程序、出品后的储存没有问题、发货运输中的冷藏链不出差错、在医疗机构储存和使用没有瑕疵，那么注射乙型肝炎疫苗是相当安全的。

第二，哪些人不合适接种乙型肝炎疫苗？所谓不能接种或不宜接种也是相对的，或者只限于极少数人群，比如对疫苗过敏。乙型肝炎疫苗是病毒的蛋白质，是异质的，过敏在所难免，不过迄今很少有严重过敏反应的报道，只有少数人会在接种后出现短期的轻度发热或不适等。患了急性发热疾病，或者严重的慢性疾病处于急性发作期，那就暂缓接种，0-1-6计划并不意味着到了第30天和第天时就必须接种而不能延后。至于孕妇，还是不接种为好，要接种也应该是在受孕之前3个月完成0-1-6计划。

第三，按计划甚至超计划多次接种疫苗后，抗-HBs总是不出现怎么办？这现象并不少见。总体上看，大概有不到10%的人在按照0-1-6计划规范接种后不能产生抗-HBs。针对此类情况给两点建议：一是使用较大剂量疫苗，比如一针20μg的疫苗再接种1次，当然一定要确保所接种的疫苗是有质量保证的；二是不要无休止地接种疫苗，尤其是对成年人。目前还无法完全明确那些反复接种疫苗而不能产生保护性抗体的确切原因，但是，非高危成年人感染HBV并发展为CHB的概率较低。还有些儿童，随着年龄的增长，到了8～12岁的时候，血液抗-HBs水平逐渐下降，他们需要补种吗？多个指南建议补种，笔者并不认可这种观点。没有证据表明抗-HBs能维持终身，但同理，也缺乏足够的循证医学证据表明业已产生的抗-HBs是短寿的。

值得探讨的是，在某些儿童，随着年龄的增长，体内抗-HBs水平的确降低了，但仍然阳性，只是未达到人为设定的所谓安全阈值，此时补种疫苗，实际上不过是消耗了那些尚存在的少量抗体，比如20μg的疫苗，与体内"残存"的抗体比较仍然是极其微量的，还因为被中和而起不到进一步诱发抗体产生的作用。尤其值得一提的是，不要忘记一个基本的免疫学原理：抗体由免疫系统的B淋巴细胞产生，B细胞中有一种特殊细胞叫"记忆性B淋巴细胞"，它在受抗原刺激后具备产能，但长期脱离抗原后处于静息状态，一旦再次接触HBV则立即启动合成抗体的过程，于是大量抗体源源不断地被输送出来。笔者认为给低水平抗-HBs者"加强"接种疫苗并无很强的说服力。

最后还是要特别阐述四个问题。第一，感染肝病科医师非常熟悉(不排除有不熟悉者)，HBsAg携带与HBV携带不是一回事。年版欧洲肝病学会《慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》，将HBVDNA阳性者统称为"慢性乙型肝炎病毒感染"，这是迟来的正确表述。HBsAg只是HBV的一种表面膜蛋白而已，不代表病毒本身，它的阳性率或者血液含量与HBVDNA阳性率和含量基本不一致，尤其是现在大量CHB患者使用了抗病毒药物后，HBVDNA早就"转阴"了，而HBsAg还长期存在甚至终身没有可能消除。第二，笔者发现，HBeAg阳性或HBeAg阴性HBV感染者，被少数医师要求注射乙型肝炎疫苗来治疗乙型肝炎，甚至有极少数患者经过抗病毒治疗后，表面抗原已经转阴，也被要求注射乙型肝炎疫苗，这种建议或做法匪夷所思，完全不符合免疫学基本原理。乙型肝炎疫苗的本质就是HBsAg，注入体内的疫苗与业已大量存在的HBsAg相比，其数量级之差异根本无法比较，这种情况下注射HBsAg意义何在？是否有相关的研究证据？当前使用的乙型肝炎疫苗是预防性疫苗，绝非所谓"治疗性疫苗"，国内少数科学家正在研究中的"治疗性乙型肝炎疫苗"还没有问世，其成分也与乙型肝炎疫苗不同。第三，我国乙型肝炎发病率的大幅度下降，接种乙型肝炎疫苗无疑发挥了最主要的作用，但不能全部归功于它。由于绝大多数CHB患者实施了有效的抗病毒治疗，使得HBV现症感染的"存量"大幅度降低，传染源随之大大减少，被HBV感染的概率降低。第四，育龄女性体内有高载量病毒，即血液HBVDNA1×IU/mL者，虽然生产时会给其新生儿接种乙型肝炎疫苗和注射高价乙型肝炎免疫球蛋白，但是该两项措施对新生儿的免疫保护作用达不到%，仍有超过5%的婴幼儿会被HBV感染，甚至发生了宫内感染。医学上的5%不是一个高概率，但是对于家庭、之于儿童，这绝对不是一个乐意接受的概率！所以，医师有责任建议HBV感染女性在孕前或孕中实施抗病毒药物阻断。

以上阐述的内容，部分有循证医学证据，部分为个人经验和思考。仅供同仁参考。