华夏肝病论坛回顾庄辉院士抗病毒药物预防乙

编辑按：由华夏肝脏病学联盟、中华医学会肝脏病学分会药物性肝病学组、上海市感染性疾病临床质量控制中心主办，中国毒理学会临床毒理专业委员会、上海市医学会肝病专科分会、上海市医师协会感染科医师分会协办，上海交通大医院、上海交通大医院、《肝脏》杂志社承办的华夏肝病论坛12月6日-8日在上海新华联索菲特酒店顺利举行，包括两院院士、肝病领域国际顶级学术期刊主编/副主编在内的一大批大咖齐聚，堪称“魔都年度大戏”。由瑞金感染科的研究生们组建的彩虹记者团对多个学术演讲做了文字记录，现择要推送，这是第2篇。

在华夏肝病论坛上，中国工程院院士、中华预防医学会前副会长、北京大学医学部基础医学院病原生物学系庄辉教授作了题为“抗病毒药物预防乙型肝炎病毒母婴传播的共识与争议”的精彩报告。以下是文字记录。

世界卫生组织（WHO）年提出了“到年消除病毒性肝炎公共卫生威胁”的目标，主要包括两个目标：新发慢性乙肝和慢性丙肝由年的～万例降至年的90万例；慢性乙肝、丙肝死亡病例减少65%，由年的万例降至年的50万例。

阻断母婴传播是消除病毒性肝炎的重要一环，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）是阻断母婴传播的基石。孕妇HBsAg/HBeAg筛查、乙肝疫苗阻断、婴儿检测随访、给HBsAg+/HBeAg+母亲的新生儿接种乙肝疫苗和HBIG、高病毒载量孕妇孕期抗病毒是预防HBV母婴传播的关键策略。目前我国98.2%新生儿使用乙肝疫苗或乙肝疫苗+HBIG预防。国家统计局统计资料显示，单独使用乙肝疫苗或乙肝疫苗+HBIG而不抗病毒，其阻断失败率为4～8%。

研究显示，在第三孕期使用替诺福韦（TDF）可预防高病毒载量母亲的HBV传播，且对孕妇和儿童均是安全的。为了实现年消除乙肝的目标，需要增加孕期抗病毒预防策略。

而目前孕期抗病毒预防HBV母婴传播还存在一些争议：孕妇抗病毒治疗的HBVDNA阈值、使用药物种类、给药和停药时间，是否可以哺乳。目前，各国指南均提出：孕妇血清HBVDNA2*10^5IU/ml推荐使用替诺福韦（TDF）抗病毒预防。因为TDF在阻断HIV母婴传播中有大量研究数据，在母婴阻断HBV中也有较多的研究数据，且TDF抗病毒能力强，耐药发生率低且价格便宜。目前尚不推荐孕妇应用恩替卡韦（ETV）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗或预防。

我国指南推荐：妊娠第24～28周开始给药，产后即刻或产后3个月停药。已有随机对照实验显示早期停药组和晚期停药组的乙肝发作发生率、发作发生时间、ALT/AST及重症发作比例均无差异。另外，我国指南允许带药母乳喂养。动物研究和人体研究均显示母乳喂养是安全的。母乳中TDF浓度低于母血和脐血，婴儿经母乳吸收的TDF血药度仅为母亲血药浓度的2%～27%，远低于孕期服药宫内暴露的浓度；体重3公斤的新生儿通过乳汁摄入TDF相当于其建议口服剂量的0.03%。

（这个月全文发布的中华医学会感染病学分会、肝病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》做了相关推荐：

推荐意见17：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。

推荐意见18：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠，若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）；应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。

推荐意见19：妊娠中后期HBVDNA定量2*10^5IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24~28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）；建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1~3个月停药；应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌症（C2）；停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBVDNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）。

而今年7月全文发布的中华医学会感染病学分会制定的《乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（年版）》在推荐意见中有进一步的补充：

推荐意见2：HBVDNA≥2*10^5IU/ml的孕妇，推荐口服抗病毒药物以阻断母婴传播（1B）；1*10^４IU/ml≤HBVDNA＜2*10^5IU/ml时，可与患者充分沟通后决定是否干预（2C）。

推荐意见9：对于HBVDNA≥1*10^6IU/ml的孕妇，羊膜腔穿刺术会增加胎儿发生宫内感染的风险，妇产科医师评估后若获益显著，可行羊膜腔穿刺术；HBVDNA1*10^6IU/ml的孕妇，权衡利弊后可行羊膜腔穿刺术（2B）。

推荐意见10：对妊娠期未进行抗病毒阻断、分娩时HBVDNA≥2*10^5IU/ml且存在胎儿窘迫、巨大儿和过期妊娠等情况时，孕妇有可能从剖宫产中获益（2C）。

推荐意见12：慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫治疗后，可以母乳喂养（2B）；产后继续应用TDF治疗者，可以母乳喂养（2C）。

推荐意见13：慢性HBV感染孕妇所生婴儿应在出生12h内尽早完成乙型肝炎疫苗和IUHBIG的联合免疫，并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗（1A）；所生早产儿或低出生体质量儿，若生命体征稳定则在出生12h内尽早完成联合免疫，满1月龄后，再按0-1-6月程序接种3针疫苗；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1针疫苗（1A）。

——编辑注）

最后总结如下：

关于“华夏肝病论坛”的更多内容，