血透患者乙肝预防指南

文章来源：乙型病毒性肝炎发布时间:2021-2-22 1:40:56 点击数：次

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在美国，新发乙型肝炎病毒（HBV）感染率从年~年有所降低。在年后出生的孩子中降幅最明显，因为这个时候开始推荐在新生儿中常规接种疫苗。自从年达到个病例的高峰以来，年以来急性HBV病例的趋势没有一致性。实际上，每年报道的病例波动在约例左右。在年，向CDC报告了个病例。虽然年报道的患病率大约仅为1%，但是在透析患者人群中HBV被认为是一个显著的问题。

HBV感染的诊断是基于乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（anti-HBs）、乙肝病毒核心免疫球蛋白M抗体（IgManti-HBc）和总乙肝病毒核心抗体（总anti-Hbc）的检测。检测可能包括针对HBVDNA的抗体。这些检测结果可能意味着急性或慢性感染，也可能代表先天性或获得性免疫。其它HBV的检测，包括乙型病毒肝炎e抗原（HBeAg）和乙型肝炎e抗体（抗HBe），可作为病毒复制和传染性的替代标记物，并协助做出治疗决定。

解释这些检测结果可能具有挑战性，总结于表-12中。HBsAg阴性但是临床高度怀疑感染的病例，应该检测HBV-DNA。

表-12乙肝病毒血清学检测结果释义

在血透单元中的乙肝病毒爆发与缺乏初始和定期筛查有关。患者之间交叉污染则是清洁消毒措施不到位、注射安全措施不理想或工作人员同时照顾乙肝病毒感染者和易感者的结果。

根据CDC推荐意见：对新进入血透的患者，使用HBsAg、总anti-HBc和anti-HBs对HBV感染进行血清学检测是标准方案。对易感患者进行频繁的HBsAg血清学检测能迅速检测到HBV感染，并在传播前实施隔离程序。对于从其它血透单元转过来的患者，应该在转院时获得HBV血清学检查结果。

如果在入院时没法获得血清学检测结果，应该在入院的7天内进行检测。此外，定期接触血液和其它体液的透析室工作人员在接种疫苗后1~2个月内anti-HBs应该10mIU。如果这些数据不能立即获得，员工应该进行疫苗接种，并根据CDC推荐意见进行检测。下表是正在使用的乙肝病毒筛查指南的流程（表-13）。

表-13对血透患者的筛查指南

乙肝病毒通过接触传染性血液或体液或直接接触粘膜而传播。此外，高滴度的HBV可以存在于污染的环境表面而不伴任何肉眼可见的血液长达7天之久，而且仍然可以从这些表面传播，这是由于DNA强大的耐受性。虽然有些血透患者可能在开始血透之前就感染HBV了，但在透析单元中的院内传播仍然是一个问题。

透析室中乙肝传播的一些危险因素

乙肝疫苗低接种率。

乙肝表面抗原（HBsAg）阳性患者缺乏专用的机器。

在治疗区准备药物，而不是在而专门的药物室准备药物。

多个剂量的药水瓶和静脉注射溶液并非仅用于一名患者，和/或在处理血标本的邻近区域进行制备。

透析室工作人员同时照顾HBV感染的患者和HBV的易感患者。

被污染的环境表面或设备（如：止血钳、夹钳等）或每次使用后未进行常规消毒的设备。

因此，在血透中心中遵守预防措施是必须的。这些措施包括：先前讨论过的防止接触血源性微生物的标准程序，以及预防上述危险因素的适当步骤。在透析室对易感者和工作人员进行乙肝疫苗接种和治疗，也能显著降低乙肝病毒感染的传播风险。患者在开始透析前接种疫苗更容易对疫苗产生反应。如果患者在开始透析后才接种，推荐大剂量疫苗。CKD成人（不含移植患者）的HBV疫苗剂量见表-14。

表-14成人接种乙肝疫苗的程序

在儿童患者中，在接受较大剂量（20ug）或三剂或四剂疫苗方案的患者中，75%~97%的患者出现保护性抗体。虽然儿童患者可能受益于增加剂量的乙肝疫苗，但目前的建议是，儿童透析患者接受标准剂量的免疫接种。

在完成一系列HBV疫苗接种后的1~2个月。患者应该检测anti-HBs、如果没有被免疫，应该重新进行一系列的接种。对第二次系列接种仍然无应答的患者者考虑为HBV易感人群，不需要进一步尝试免疫接种。对无应答者推荐每月检测HbsAg。

免疫接种成功的血透患者需要每年进行一次anti-HBs检测。当anti-HBs水平降至10mIU/ml时需要补充一剂。在完成HBV系列疫苗全程接种后的1~2个月，使用标准剂量接种的透析室工作人员体内的抗体水平应10mIU/ml。没有达到上述标准的员工应根据CDC指南进行重新接种和检测。

慢性HBV感染的透析患者应该由有HBV评估、治疗和监测经验的医生进行评价和监测。肝脏纤维化的标志物或肝活检可能有助于评估肝功能。通过治疗能控制HBV病毒血症，减轻肝脏炎症和纤维化。然而清除表面抗原可能较难达到。对透析患者的最佳HBV感染治疗方案还不清楚。干扰素-α、核苷和核苷酸类似物都是潜在的选择。肝纤维化患者应每年监测两次肝细胞癌的发展。活动性HBV感染的患者应该在单独的房间接受透析。如果独立的房间被HBV患者使用过，不应该再用于任何HBV阴性的患者。

TakeHomeMessage

乙肝病毒感染的易感患者应该每月进行乙肝表面抗原筛查。尽管大多数患者最终对疫苗接种有反应，但有些患者被归类为无反应者，仍然对乙型肝炎病毒易感。

参考文献：

InfectionControlandPreventioninOutpatientHemodialysisFacilities.NephSAP，.

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