乙型肝炎以外的病毒性肝炎的母婴传播

作者：刘佳陈素华

作者单位：医院妇产科

乙型肝炎以外的病毒性肝炎主要指甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎及庚型肝炎。甲型肝炎病毒（HAV）母婴传播罕见，丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）和庚型肝炎病毒（HGV）均可通过母婴传播。HCV、HDV、HGV尚不能通过免疫接种方案预防围产期感染。

肝炎病毒，甲型；肝炎病毒，丙型；肝炎病毒，丁型；肝炎病毒，戊型；肝炎病毒，庚型；疾病传播,垂直

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的、以肝细胞变性坏死为主要病变的一组全身性传染病。目前已经确定的病原体有甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）、乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)、丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）以及戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV），庚型肝炎病毒（hepatitisGvirus，HGV）的嗜肝性尚有争议。虽然经过多年研究，肝炎病毒尤其是新发现的肝炎病毒的母婴传播的许多问题仍没有阐明。本文主要讨论乙型肝炎以外的病毒性肝炎母婴传播问题。

一、甲型肝炎

HAV属微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属，主要通过肠道传播，传染源包括急性感染者及隐性感染者。临床表现以急性感染为主，症状较轻，具有自限性，不转为慢性感染，不出现慢性携带状态，很少发展为重型肝炎，常出现黄疸。

HAV有7个基因型，只有1个血清型感染人类，抗原抗体系统也只有1个。血清HAV抗体和HAVRNA是主要的病原学检测指标。其中，HAVIgM在感染早期出现，是最简便可靠的血清学诊断标志物。HAVIgG在急性期后期和恢复期出现，并可持续终生，保护人体免于再次感染。单份血清HAVIgG阳性，提示既往有HAV感染史，或曾接种疫苗并已产生保护性抗体。双份血清HAVIgG滴度升高4倍或4倍以上，可诊断感染。HAVIgM及HAVIgG均为阴性，提示既无感染史，也未通过免疫接种获得保护性抗体，对HAV易感。

HAV易感者可通过免疫接种获得免疫力。国外使用灭活疫苗，国内则有纯化灭活疫苗和减毒活疫苗。其中，减毒活疫苗价格低廉，接种后可获得5年以上免疫力。灭活疫苗抗体滴度较高，接种后可获得20年以上免疫力。

HAV以急性感染为主，无慢性感染及慢性携带状态，感染后可获得终身免疫力，并可通过免疫接种获得保护，因此妊娠期发病率较低，约1/，母婴垂直传播罕见。有学者建议，急性感染孕妇分娩的新生儿，可于出生早期注射免疫球蛋白[1]。

二、丙型肝炎

HCV是单链RNA病毒，有6个基因型，中国以1型为主。人类对HCV普遍易感，感染源为急、慢性感染者及无症状的病毒携带者。传播途径主要是肠道外途径，包括输血、使用血制品以及注射、针刺、血液透析、器官移植、性接触、生活密切接触等[2]。与HBV比较，虽然HCV也是通过肠道外途径传播，但体液中病毒水平较低，外界抵抗力较差，传播较为局限。

HCV潜伏期为2周至6个月，平均40d。急性感染和慢性感染早期症状隐匿，不易重视。急性感染临床表现较轻，仅少数病例出现低热、血清丙氨酸转氨酶轻或中度增高，1/3病例出现轻度黄疸，很少出现重型肝炎。大部分病例表现为慢性感染，病毒难以自我清除，可出现肝硬化、肝细胞癌以及肝外并发症[1]。年轻女性感染者慢性化率相对较低。

病原学诊断指标主要是血清HCV抗体和HCVRNA[1]。值得注意的是，HCV抗体是感染指标而非保护性抗体。HCVIgM持续阳性，表示体内存在病毒持续复制，慢性化可能性大。HCVRNA阳性则是病毒复制的标志，动态定量监测有助于判断病毒复制水平、评估抗病毒治疗效果。

HCV可发生母婴垂直传播[2]，但母婴垂直传播的时间窗、传播途径、防御机制等尚未明确。母婴垂直传播可以发生在宫内阶段，也可以发生在分娩阶段。相对而言，妊娠晚期或分娩阶段母婴垂直传播更多见。

HCV通过胎盘发生母婴垂直传播的可能机制包括胞吞作用、巨噬细胞转运、受体介导滋养层感染以及其他因素造成的胎盘损伤[1]。在分娩过程中，胎儿皮肤损伤或胎盘损伤等可以引起母婴垂直传播。HCV母婴垂直传播率为2%~8%，合并人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染者母婴垂直传播率为25%[3]。这种传播率差异可能与母胎界面免疫机制相关。有研究表明，HCV感染孕妇的胎盘、脐血、蜕膜的免疫细胞增多；胎盘屏障附近的自然杀伤细胞、自然杀伤T细胞和γδT细胞增多，自然杀伤T细胞分泌的细胞因子增多；胎儿体内的CD4+细胞是HCV感染的主要免疫细胞；白细胞介素-28B启动子、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ、白细胞介素-10、转化生长因子-β等基因与预后相关[4]。

孕妇体内的病毒负荷量、胎儿在感染母体内的暴露时间、破膜时间等因素可能影响母婴垂直传播率[4]。孕妇体内病毒负荷量及丙氨酸转氨酶水平越高，垂直传播风险越大。此外，胎儿娩出前胎膜破裂时间长，母婴垂直传播率也增高。但引起母婴垂直传播的病毒负荷量阈值尚未取得一致意见。

美国妇产科医师学会（AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists，ACOG）于年公布的筛查指南中，不推荐育龄妇女产前常规筛查HCV，但建议对有明显感染高危因素的妇女进行筛查。美国疾病控制与预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）先后于年和年发布指南，建议下列人群接受HCV筛查：接受器官移植手术、经鼻吸入可卡因以及通过其他非注射手段非法用药、纹身、多个性伴侣或患性传播疾病、性伴侣HCV阳性者[2]。

HCV感染孕妇是否适合进行羊膜腔穿刺术尚未确定。多数学者认为，HCV阳性孕妇不宜进行羊膜腔穿刺术；但也有学者认为，羊膜腔穿刺术不会增加HCV母婴垂直传播风险[5]。

分娩方式对HCV母婴垂直传播率的影响尚未确定。对例HCV孕妇分娩后的随访结果显示，阴道分娩母婴垂直传播率为6.25％，剖宫产母婴垂直传播率为1.94％[6]。乳汁中的HCV病毒负荷水平较低，但美国儿科学会以及美国妇产科医师学会推荐安全母乳喂养，尽量避免乳头损伤。目前，尚不能通过免疫接种预防HCV感染[7]。

三、丁型肝炎

单链RNA病毒HDV是一种缺陷病毒，在血液中被乙型肝炎表面抗原包被。只有在HBV或其他嗜肝性DNA病毒辅佐下才复制、表达抗原或引起肝损伤。因此，HDV大多与HBV重叠感染（superinfection）或同时感染（coinfection）。重叠感染指HDV感染发生于HBV感染的基础之上，并随HBV感染结束而结束，此类患者病情偏重，常出现慢性感染。同时感染指HDV感染与HBV感染同时发生，临床主要表现为急性感染，通常病情较轻，恢复较快，由于体内有两种病毒复制，因此，可能出现丙氨酸转氨酶双峰型上升。无论急性感染或慢性感染，少数患者可发展为重型肝炎，也可表现为无症状携带。

HDV主要通过肠道外途径传播，包括接受输注血液或血液制品、非法注射、血液透析、日常密切接触、性接触等，并可发生母婴传播，传染源包括急、慢性感染者及携带者[7]。

乙型肝炎表面抗原及乙型肝炎e抗原均为阳性的孕妇容易发生围产期感染，新生儿可通过母婴垂直传播同时感染HBV和HDV两种病毒。而乙型肝炎表面抗体和乙型肝炎e抗体均为阳性的孕妇不易发生围产期感染。

HDV只有一个血清型。感染后依次出现丁型肝炎抗原（hepatitisDvirusantigen,HDVAg）、HDVIgM及HDVIgG。HDVAg是HDV的唯一抗原成分，血液中检出HDVAg可诊断急性感染。HDVIgM阳性提示处于感染阶段。HDVIgG并非保护性抗体，高滴度提示感染持续，低滴度提示感染终止或静止。HDVRNA阳性也是感染的诊断依据。临床诊断时，应同时检测HDV和HBV病原学指标。

目前尚无HDV特异性免疫预防措施。由于HDV与HBV常重叠感染或同时感染，因此，接种HBV疫苗，在阻断HBV传播的同时，也可阻断HDV传播。

四、戊型肝炎

HEV是单链环状RNA病毒，有4个基因型，其中1型和2型仅感染人类，3型和4型可感染人类和多种动物，并可在人与动物间传播。1型主要引起水源性流行，孕妇感染病死率高达20%[9]。

HEV主要传播途径是肠道传播，水源污染可引起暴发流行，饮食不洁主要引起散发流行，潜伏期2~9周，平均6周。隐性感染多见，显性感染表现为急性感染，正常人群一般不向慢性转化，但器官移植术受体等免疫低下人群可出现慢性感染[10]。急性感染症状与HAV感染类似，但症状较重，病程较长。HBV慢性感染叠加HEV感染则预后较差，肝损伤程度与病毒负荷量及基因型相关。

HEV的孕妇感染率及预后尚不清楚。有些发展中国家的孕妇感染率较高。如印度孕妇感染率为33.67%，与家庭经济收入和卫生环境相关[11]。与非妊娠妇女及男性比较，孕妇感染率相对较高。

男性和非妊娠妇女感染后，多数具有自愈性特点，病死率较低。而晚期妊娠妇女感染后较易出现肝衰竭，病死率较高。Begum等[12]报道，妊娠妇女感染HEV后出现肝衰竭的风险明显高于非妊娠期妇女。妊娠期感染预后不良的确切原因尚不清楚，可能与妊娠期特有的性激素水平变化及免疫水平变化相关，如内毒素介导的肝细胞损伤、Th2优势状态等[13]。

除肠道传播外，HEV也可通过血行传播。病毒可通过胎盘发生母婴垂直传播[12-13]，新生儿出现黄疸型或无黄疸型肝炎、高胆红素血症、早产、低体温、低血糖等，死亡率近50%[14]。阿根廷报道母婴垂直传播率为33.3%~50.0%[15]。

妊娠妇女感染后出现急性重型肝炎和肝衰竭的风险增高，死亡率也较高，因此，根据病情对感染孕妇适时终止妊娠，可能有助于减少急性重型肝炎、肝衰竭及死亡的发生。但对印度42例感染HEV并面临肝衰竭的孕妇进行调查分析，未发现终止妊娠对预后有明显改善作用[16]。

感染孕妇分娩的新生儿应在出生后接受密切监护及相应处理。我国研制的“重组戊型肝炎疫苗（大肠埃希菌）”的3期临床试验结果显示，采用0、1、6个月接种方案，肌内注射疫苗30μg/0.5ml，有效率可达％[16]，已获得我国国家食品药品监督管理局（StateFoodandDrugAdministration，SFDA）批准上市。

五、庚型肝炎

HGV是单链RNA病毒，最初在器官移植术受者、献血者或接受输血者中发现。虽然HGV感染可引起急性或慢性肝炎临床表现，但病毒的嗜肝性仍存疑，肝细胞可能并非HGV复制的唯一部位。目前大部分学者认为，HGV是嗜淋巴细胞病毒，而非嗜肝性病毒[17]。

HGV感染临床多表现为急性或慢性肝炎，偶见暴发性肝炎。与HBV、HCV一样，HGV的传播方式也是血液传播。早年认为，HGV感染多与HBV、HCV、HIV感染相关。

HGV感染可单独存在，但更多情况下是与其他肝炎病毒重叠感染。有报道显示，男同性恋者HGV流行率在HIV感染前、急性期和慢性期分别为17.7%、27.2%和34.0%[18]。国内资料显示，HGV单纯感染以急性肝炎为主，重叠感染以慢性肝炎、肝硬化为主[19]。重叠感染一般不加重HBV、HCV等病毒基础感染的临床表现，但与HIV重叠感染可减轻或延缓HIV病情进展[20]。

HGV的主要传播途径是肠道外途径，也可发生母婴垂直传播。母婴垂直传播主要发生于分娩过程以及出生后密切接触，剖宫产儿感染率较低。日本一项对例孕妇血清进行HGVRNA检测的研究结果显示，血清HGVRNA阳性孕妇分娩的新生儿中，76.5%病毒学指标阳性[21]。孕妇的病毒负荷量越高，越易发生母婴垂直传播。所幸，仅极少数受到感染的新生儿出现严重肝损伤，绝大多数新生儿在出生1年内病毒指标自行转阴。HGV可通过母乳喂养传播，但是否应人工喂养尚有争议。

目前认为，肝炎病毒的主要传播途径是肠道传播及肠道外传播，肠道外传播更易发生宫内传播。我国HBV感染率较高，母婴垂直传播研究较多，而其他肝炎病毒的母婴垂直传播研究时间相对较短，很多问题没有阐明，尤其是还不能通过免疫接种预防HCV、HDV、HGV感染。因此，这些肝炎病毒母婴传播的流行病学特征及疫苗研究，将是今后很长一段时间的重要任务。

参考文献略

END

来源：《重庆围产》

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