收藏第四波KDIGO慢性肾

文章来源:乙型病毒性肝炎   发布时间:2021-12-20 12:48:40   点击数:
  

程勇前

医院第五医学中心

前情提要:

?第一期:CKD患者HCV感染的检测与评估

?第二期:CKD患者HCV感染的治疗

?第三期:血液透析中心HCV传播的预防

第四部分:肾移植前后HCV感染的管理

与一般人群相比,HCV的流行率在CKDG5(eGFR15mL/min/1.73m2)患者中较高。肾移植等待者在进展期CKD或需要透析之前,在透析中心治疗过程中,在前次接受移植时,或者在对血制品系统筛查HCV之前曾接受输血等情况下,都有可能已经感染HCV。基于HCV感染对透析和肾移植患者的不利影响,评估疾病的严重程度并适时抗病毒治疗至关重要。

评价与管理

在HCV感染的CKD患者中,透析治疗的存活率显著低于肾移植治疗。因此,不管HCV感染状态如何,符合条件的患者应首选肾移植。无论在移植前或移植后进行抗病毒治疗,目前的直接抗病毒药物(Direct-actingAntiviralAgents,DAA),可以使几乎所有患者清除HCV。

抗HCV阳性的肾移植等待者,应使用无创肝纤维化检查方法,或必要时进行肝活检,以评估是否存在肝硬化。选择何种方法在指南的第1章中有相关讨论。

没有门静脉高压的代偿期肝硬化患者,建议单独进行肾移植。HCV清除可延缓肝脏疾病的进展,甚至可逆转肝纤维化。有严重肝脏相关并发症的肝硬化患者,即使获得持续病毒应答(sustainedvirologicalresponse,SVR),仍应考虑肝肾联合移植。

治疗计划应考虑供体类型(活体vs.尸体)、不同类型供体的等待时间、HCV感染尸体供体肾脏的使用政策、HCV基因型和肝纤维化严重程度。

没有门静脉高压的代偿期肝硬化患者,如果预期活体肾移植等待时间不长,HCV抗病毒治疗可以推迟至移植后。如果活体肾移植等待时间预计在24周以上(24周的时间依据为:12周DAAs治疗和12周随访以确定获得SVR),HCV抗病毒治疗可以根据具体的HCV基因型和治疗方案,在移植前或移植后进行。

肝硬化患者应每年进行两次肝细胞癌的筛查,以及内镜下静脉曲张情况的监测。肝硬化患者无论是否进行抗病毒治疗,均应定期评估肝硬化并发症的发生。

使用HCV感染捐赠者的肾脏

将HCVRNA阳性供体的肾脏用于HCVRNA阳性受体,可以限制这类供体传播HCV的风险,同时不损失供体库中的器官。因此,这种HCVRNA阳性供体肾的使用方法是可取的。并且,移植后短期内应用DAAs抗病毒治疗的有效性,增加了这类器官使用的安全性。

HCV感染的潜在活体供体,应按照按一般人群治疗方案进行抗病毒治疗。首先,应该确定肝纤维化的程度,如果没有肝硬化的证据,可以根据基因型接受DAAs治疗。停药12周时评估SVR,并在抗病毒治疗期间和治疗后监测肾功能和蛋白尿。在没有严重肝纤维化的情况下,可以进行活体捐献。

关于HCV阴性受者接受HCV阳性供体肾,之后进行DAA治疗,已有两项临床试验报道。但是在获得这种方法长期安全性的更多资料之前,应当慎重考虑。

维持免疫抑制剂

由于免疫抑制可促进病毒复制,HCV感染的肾移植受者移植后病毒载量会增加。关于糖皮质激素对HCV感染的影响,在肾移植受体中资料有限。新的DAAs药物用于治疗肾移植受体HCV感染的一个重要问题,是关于这些药物与免疫抑制剂的相互作用。由于DAAs多数在肝脏中由细胞色素P代谢,可能与免疫抑制剂发生底物竞争,从而影响药物代谢。在使用DAAs前,建议登录肝炎药物相互作用网站(

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