临床秘笈浅谈乙肝母婴传染的治疗

「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：蒋立辉

所在单位：上海市嘉定区妇幼保健院

在没有乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白以前，乙肝大三阳孕妇几乎%会传染给孩子，这就是中国变成乙肝大国的原因。每一个乙肝孕妈妈都有一个强烈的愿望，那就是：不要传染给孩子！过去，曾经给孕晚期孕妇注射乙肝高效价免疫球蛋白，以期阻断母婴传播，但是经过多年的观察，目前世界范围内公认：对HBV感染孕妇在孕晚期注射高效价乙肝免疫球蛋白是无效的。

所幸目前联合免疫疗法取得了很不错的效果：对于乙肝产妇，在孩子出生后12小时内（其实是越早越好），常规注射高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次。各家医疗机构报道的总体成功率在90%左右。

除了做好这项工作以外，为了进一步提高成功率，上海市公共卫生临床中心妇产科和儿科联合，医院的优势，严格做好隔离措施，优化工作流程，全部做到了在出生2小时内完成注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。并采取特殊措施，使孩子出生后尽早脱离被羊水、母血等污染的环境。并且，我们对乙肝产妇的孩子要随访至少1年，确保及时补救。在以后的随访中，根据孩子乙肝两对半和DNA定量检验的结果，决定是否在出生半个月到3个月时加强注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。功夫不负有心人，我们的付出得到了回报：我院近7年共多例乙肝孕产妇的母婴阻断成功率是97.5%，其中低病毒载量（即DNA小于）的孕妇母婴阻断成功率是%，而高病毒载量者母婴阻断成功率是95%，在国内乃至在世界上都达到了领先水平（世界范围内报道高病毒载量孕产妇的阻断失败率7.5%-28%）。

您可千万别小看这微小的差别，要知道：慢性乙型肝炎的最终结局是肝硬化和肝癌！80%的母婴垂直传播导致的乙肝将发展成慢性乙型肝炎，而成人后被感染的乙肝患者中仅仅5%将发展成慢性乙型肝炎，可见母婴传播的乙肝比成人后感染的乙肝危害大的多。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险，我们就是要精益求精，为患者追求最完美的结果，哪怕是为了患者1%的益处，我们也会付出%的努力去争取！

上面我们谈到了乙肝大三阳孕产妇母婴阻断仍有不少失败的，即使是在上海市公共卫生临医院，失败率仍达到近5%。那么，有没有办法进一步降低失败率呢？现在我就和大家谈一谈孕期抗病毒治疗的问题。

基本上乙肝大三阳代表高病毒载量，乙肝小三阳代表低病毒载量。乙肝小三阳孕妇的新生儿经正规预防后，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。现在已经非常明确：孕妇体内高载量的乙肝病毒是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。

近些年越来越多的研究支持：无论转氨酶高低，无论处于免疫耐受期还是免疫激活期，只要乙肝DNA载量大于-7，在怀孕12周以后到28周开始口服替比夫定或替诺福韦（最迟不要晚于妊娠34周），可以将乙肝母婴传播几率降到接近于0%。

抗病毒药物安全性如何？何时停药？停药后注意什么？会反跳吗？会造成耐药吗？

大家知道孕妇如果需要用抗生素的时候，医生首先会考虑青霉素吧？因为青霉素就是FDA认可的孕期B类药物，也就是说在动物实验中没有发现对胎儿有任何危害，而且到目前为止，也没有任何报道孕妇用了青霉素导致胎儿畸形以及孩子出生后发育异常。这类药物可以认为对胎儿基本上没有危害，权衡利弊，如果病情需要是可以用的。替比夫定和替诺福韦这两种抗病毒药物就是孕期B类药物，在临床上应用至今，没有发现这两种药物导致胎儿畸形或者发育异常的报道。

产后经过评估，如果患者处于免疫耐受期，可以在产后1个月到42天停药，重要的是必须在停药后1个月、3个月及半年检测肝功能、乙肝两对半和病毒载量。多数患者的DNA载量将在停药1个月恢复到用药前状态，有少数患者停药后肝功能会出现“反跳”，也就是转氨酶升高，甚至有极个别患者发生肝衰竭，需要进一步请肝炎科专家会诊和治疗。替比夫定的确会有耐药可能，但是发生率很低，一旦发现耐药，可以换用替诺福韦，目前没有发现替诺福韦有耐药现象。至于免疫激活期也就是肝炎活动期的患者，产后是不能轻易停药的，必须请肝炎专家会诊，经严格的评估后停药。

经过这些方法，仍然有极少数高病毒载量的孕产妇母婴阻断失败。最大的原因是，大约3%的乙肝大三阳孕妇的胎儿在宫内已经被乙肝病毒感染，出生时已经是肝炎了。目前所有的措施，都不能彻底解决这一难题，我们也在努力探索，期望有更有效、更安全的方法出现。

专家介绍

蒋立辉

从事妇产科多年，对于产前诊断以及高危妊娠的管理有丰富的经验。擅长产科合并症和产科并发症的治疗，处理胎儿窘迫、早产、ICP、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等。产科手术细致、准确，经验丰富，深得患者的好评。

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