慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专

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抗病毒治疗是慢性乙型肝炎（CHB）治疗的关键。继年及年《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》后，为将最新的循证医学建议提供给广大肝病与感染病医务工作者，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》与InfectionInternational（electronicversion）再次组织相关专家对相关数据进行分析整理，形成了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：年更新》。

本《共识》数据来源包括：①PubMed截止至年11月关于ETV的文献；②中文数据库中关于恩替卡韦的文献；③AASLD、EASL和APASL截止至年11月的年会会议摘要；④专家的个人经验与意见。相应证据及推荐等级见表1。

HBV相关失代偿期肝硬化患者

推荐意见1：失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（B1）或TDF（B1）单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM＋ADV的方案，但须密切监测患者肾功能等情况（B1）；不建议首选LAM（B2）、LdT（B2）与ADV（B2）等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。不建议失代偿期肝硬化患者应用IFN进行抗病毒治疗（B1）。

推荐意见2：在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前，应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中监测HBVDNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况（B1）。

HBV相关肝衰竭患者

推荐意见3：符合治疗指征的HBV相关肝衰竭患者应及时抗病毒治疗。HBV相关肝衰竭者患者建议首选ETV或TDF抗病毒治疗（B1），也可酌情选用LAM、LdT与ADV等抗病毒治疗（B2）。

HBV相关肝移植患者

推荐意见4：HBV感染相关终末期肝病患者可在肝移植前应用抗病毒药物以将HBVDNA降至最低水平，降低患者移植后HBV复发的风险，并可以使部分失代偿肝硬化患者病情得到缓解（A1）。移植肝后可采用ETV、TDF、TDF/FTC、LAM或ADV联合HBIG预防HBV再感染（B1）。HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时，也应接受长期HBIG或NAs预防治疗（C1）。

肝细胞癌患者

推荐意见5：HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗（B1），也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治疗（B2）。

老年慢性乙型肝炎患者

推荐意见6：老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，建议优先选择ETV（B1）或TDF（C1）抗病毒治疗，也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治疗（C2）。

儿童患者

推荐意见7：儿童患者治疗指征与疗程可参考成人患者，抗病毒治疗应严格把握适应证，可在与家长进行充分沟通并知情同意的情况下，酌情选用IFN-α（2～17岁，A1）、LAM（3个月～17岁，B2）、TDF（12～17岁，B2）、ETV（5～17岁，B2）、ADV（12～17岁，B2）与FTC（0～17岁，C2）进行抗病毒治疗。

妊娠与哺乳患者

推荐意见8：对于育龄期妇女应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗；采用IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者应充分告知IFN的致畸风险。采用LAM、LdT、FTC或TDF抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，可在与患者充分沟通的情况下，继续原方案抗病毒治疗。采用ADV与ETV抗病毒治疗的患者，可考虑换用TDF、LdT、LAM或FTC或继续抗病毒治疗（B1）。

推荐意见9：可于孕期28周对高病毒载量（HBVDNA＞6log10拷贝/ml）的孕妇采用LAM（B1）、LdT（B1）、FTC（C2）或TDF（B1）进行母婴传播阻断。妊娠结束后4周～4个月可视患者ALT及HBVDNA情况酌情停止NAs治疗，停药后需密切监测患者ALT及HBVDNA情况（B1）。

推荐意见10：对于正在应用NAs抗病毒治疗的男性患者，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2）。

合并HCV/HIV感染者

推荐意见11：HBV合并HCV感染者应视HBV与HCV各自活动情况确定治疗时机与治疗方案（B1）。

推荐意见12：一般建议HBV合并HIV感染者在HAART治疗方案中包含抗HBV药物同时抗HBV治疗（B1）。对暂时不宜行HAART治疗患者建议抗HBV治疗可选择ADV与聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）α（B1）。

合并肾脏疾病患者抗病毒治疗

推荐意见13：HBV-AG患者如检出HBVDNA，可考虑应用ETV、LdT或LAM抗病毒治疗（C2），建议慎重选择ADV与TDF抗病毒治疗（C2）；合并肾功能不全者的抗HBV治疗，应根据患者肌酐清除率及透析情况调整给药间隔和（或）剂量（A1）。

接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者

推荐意见14：HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时，即使HBVDNA低于检测下限且ALT正常，也应在治疗前2～4周开始应用NAs预防性治疗，预防用药应选择抑制HBVDNA作用迅速的药物，如ETV或TDF（B1）。

推荐意见15：对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量糖皮质激素），可酌情给予NAs预防治疗已降低HBV再活动风险（B2）；也可密切监测患者HBVDNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C2）。

推荐意见16：在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定NAs停药时间（B1）。

ALT≤2倍正常值上限的患者

推荐意见17：HBVDNA载量高且ALT为（1～2）×ULN的患者和ALT正常、年龄＞30岁的患者建议行肝组织活检（B1）。如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（A1）。

摘自：《中国肝脏病杂志（电子版）》年第7卷第1期

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