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加速康复外科在精准肝脏外科中的应用
文章来源：乙型病毒性肝炎 发布时间:2021-3-11 12:35:47 点击数： 次
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本文原载于《中华消化外科》杂志年1期
加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）也称为快速康复外科，由丹麦外科医师Ｋｅｈｌｅｔ和Ｗｉｌｍｏｒｅ率先提出，通过采用优化围术期处理措施，控制围术期病理生理反应，减少手术创伤和应激损害，实现术后充分镇痛、早期活动以及保护和促进器官功能恢复，从而降低术后并发症发生率、促进患者康复、缩短住院时间以及减少住院费用［１－２］。精准肝脏外科被认为是２１世纪肝脏外科发展的方向，不仅倡导外科技术的精细准确，而且注重以肝脏疾病和肝切除术相关病理和生理状态为依据指导术前评估和围术期处理，旨在实现以最小创伤侵袭、最大器官保护及最低医疗耗费获得最佳治疗效果的理想目标［３］。精准肝脏外科与ＥＲＡＳ可谓一脉相承，两者的历史背景、形成过程和研究内容都有很多相似和相通之处。但精准肝脏外科又与时俱进，借鉴生物医学、现代医学影像技术和计算机辅助外科技术的最新成果，是对ＥＲＡＳ内涵和方法上的进一步拓展。因此，研究精准肝脏外科时代ＥＲＡＳ临床策略具有迫切的现实意义。
１ ＥＲＡＳ在肝切除术中的临床研究现状
ＥＲＡＳ在肝切除术中的研究起步较晚，２００８年ｖａｎＤａｍ等［４］开展了开腹肝切除术ＥＲＡＳ的临床研究。２００９年Ｓｔｏｏｔ等［５］首次将ＥＲＡＳ理念应用于腹腔镜肝切除术。目前，国内外有关ＥＲＡＳ在肝切除术的研究文献报道仍较少，所采用的临床策略基本上是借鉴结直肠切除术患者ＥＲＡＳ的治疗方案，主要的技术要点包括以下方面（１）术前对患者进行宣传教育，不做肠道准备，不整晚禁食。（２）术中使用胸段硬膜外麻醉，全程保温，控制性输液。（３）术后留置硬膜外导管并联合非甾体类抗炎药开展多模式镇痛，不常规留置鼻胃管减压，不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管，早期饮水及进食，早期下床活动［４－６］。目前推荐的出院标准（即功能恢复的标准）：（１）口服镇痛药疼痛控制良好。（２）可以耐受固体饮食。（３）不需要通过静脉补液。（４）胆红素正常或接近正常。（５）排便通畅，活动水平恢复至术前水平［７］。
目前大多数肝切除术ＥＲＡＳ研究中，术后住院时间被视为最主要的研究指标。Ｈｅｎｄｒｙ等［８］在Ｍｅｔａ分析中指出肝切除术ＥＲＡＳ组中位术后住院时间为５．０ｄ，显著短于常规对照组的７．５ｄ。然而，Ｓｔｏｏｔ等［５］报道腹腔镜肝切除术ＥＲＡＳ组中位术后住院时间为５ｄ，对照组为７ｄ，尽管两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但ＥＲＡＳ组功能恢复时间较对照组显著缩短，提示术后住院时间可能并不是评价ＥＲＡＳ方案效果的最佳指标。因为患者出院常受到许多非医学因素的影响，功能恢复时间可能比术后住院时间更适合评价ＥＲＡＳ的效果。有研究结果显示：围术期使用ＥＲＡＳ策略较传统围术期处理显著降低肝切除术后患者一般并发症的发生率（Ｐ＜０．０５），但肝切除术特有的并发症发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），这主要与肝切除术后肝功能损伤、肝脏和胆道解剖学的复杂性以及肝切除术后肝再生等原因有关；ＥＲＡＳ组患者术后恢复常饮食时间及术后肛门排气时间显著短于传统组［９－１０］。ＥＲＡＳ可以减少住院费用（Ｐ＜０．０５）［１１］；生命质量评分显著高于对照组，但两组患者术后满意度比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）［９］；患者病死率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）［７，９］。ＥＲＡＳ的潜在缺点是可能导致患者再入院率增加，但现有的肝切除术ＥＲＡＳ研究中并未有再入院率增加的报道。患者依从性被认为是可以改善肝脏手术ＥＲＡＳ效果的潜在方向，但现有肝切除术ＥＲＡＳ研究中关于患者依从性的报道较少，患者依从性差异较大，尤其是术后早期活动的依从性低［８，１２］。
２ ＥＲＡＳ在肝切除术中临床研究存在的问题与思考
ＥＲＡＳ学会２０１２年发布了择期结直肠手术、直肠和盆腔择期手术以及胰十二指肠切除术ＥＲＡＳ指南。但ＥＲＡＳ在肝切除术的研究起步较晚，与消化外科其他领域中ＥＲＡＳ报道比较，国内外有关ＥＲＡＳ在肝切除术的研究文献报道仍较少，只有初步的临床实践和经验。尽管目前认为在肝切除术中开展ＥＲＡＳ是安全有效的，可以在不增加患者再入院率、病死率及并发症发生率的情况下缩短术后住院时间及减少住院费用，但仍有许多问题亟待解决，如：（１）功能恢复时间是否可以取代术后住院时间作为评价ＥＲＡＳ效果更客观的指标。（２）ＥＲＡＳ是否可以降低手术并发症发生率以及再入院率是否增加仍需要更多的临床研究来明确。（３）ＥＲＡＳ的患者依从性有待提高。最为核心的问题是目前为止国内外尚没有肝切除术ＥＲＡＳ指南，缺乏可供临床应用的临床策略，国外目前的研究主要是沿袭ＥＲＡＳ在结直肠手术中应用的临床策略，没有涉及肝脏基础疾病临床处理，如何在术后短期内使胆红素恢复至正常或接近正常，目前所有的肝切除术ＥＲＡＳ研究中均未涉及，可能与国外结直肠癌肝转移在肝切除术中的比重较大有关。国内目前的研究基本上是模仿国外ＥＲＡＳ在肝切除术中的策略，没有突出肝脏基础疾病，尤其是中国元素即乙型病毒性肝炎肝硬化对ＥＲＡＳ的影响。鉴于国情不同、生活方式不同、医疗模式不同、医疗体制不同，尤其是肝脏基础疾病不同，笔者认为：ＥＲＡＳ在肝切除术中的临床策略在中国如果只是简单采取拿来主义，照搬照抄结直肠手术中应用的技术要点，则有可能达不到加速康复的目的，甚至事与愿违给患者带来伤害。
笔者单位在中国内地较早开展肝切除术ＥＲＡＳ的临床探索［１３－１４］。前期的研究基本上是沿袭ＥＲＡＳ在结直肠手术中应用的临床策略，同样没有涉及肝脏基础疾病的特殊处理，尽管在严格选择的肝切除术患者中开展ＥＲＡＳ是安全有效的，但对于整体病患者而言，尤其是合并乙型病毒性肝炎肝硬化患者，因为术前肝脏储备功能下降、术后肝功能损害等关键因素的影响，严重制约了患者术后的加速康复。２０１２年，笔者倡导将精准肝脏外科与ＥＲＡＳ理念联合应用于肝癌围术期处理，借鉴ＥＲＡＳ在结直肠手术中应用的临床技术，聚焦于肝脏基础疾病，注重术前精确评估和手术规划，术中精确解剖、精细止血和剩余肝功能的保护以及术后精良处理［１５］。将精准肝脏外科理念和ＥＲＡＳ理念联合应用于肝癌患者围术期的治疗中，一方面改变了传统肝脏外科的思维模式，另一方面也为肝癌治疗及肝脏外科的发展提供了一个广阔的平台，值得深思和进一步的深入探索［１５］。
３ 精准肝脏外科时代ＥＲＡＳ临床策略
在精准肝脏外科时代，在传承ＥＲＡＳ在结直肠手术中应用的临床策略的基础上，近年来，笔者探索和创新肝切除术ＥＲＡＳ临床策略。除常规的ＥＲＡＳ治疗方案外，关键的临床策略包括以下方面：（１）术前精确评估与手术规划。（２）术中精准肝门解剖。（３）术中精细肝实质离断。（４）术中剩余肝功能精确评估。（５）术后肝衰竭的预防。（６）建立无痛病房，施行围术期镇痛。
３．１ 术前精确评估与手术规划
术前精确评估对选择合理的治疗方法，把握合适的肝切除范围，降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义，是肝切除术ＥＲＡＳ的基石。主要包括：肝脏储备功能评估、肿瘤与肝脏解剖影像学评估以及应用肝脏手术规划技术进行虚拟肝切除。除肝功能血清学检测和综合评分系统外，笔者术前常规采用ＩＣＧ排泄试验评估肝脏储备功能，当ＩＣＧＲ１５＜１０％，可行半肝或者３个肝段切除；１０％≤ＩＣＧＲ１５＜２０％，可行２个肝段切除；２０％≤ＩＣＧＲ１５＜３０％，只能行１个肝段或亚肝段切除；ＩＣＧＲ１５≥３０％，则建议不做任何形式的肝切除［１６］。对于合并有黄疸、门静脉高压症以及门静脉癌栓等患者，笔者采用９９ＴｃｍＥＨＩＤＡ肝胆动态显像技术评价肝脏储备功能，当血液清除指数≥０．５３３时，提示术后发生肝功能不全的几率明显增加［１７］。肿瘤与肝脏解剖影像学评估主要包括三维ＣＴ和（或）ＭＲＩ血管造影以及超声造影检查，主要目的是配合术中超声，对精准肝切除可以起到导航作用［１８］。借助３Ｄ手术规划系统，完成对剩余肝体积的精确测量、手术方案的设计及虚拟肝切除，在一定程度上可以避免术后肝衰竭的发生［１９］。
３．２ 术中精准解剖肝门
包括第一肝门、第二肝门和第三肝门的精准解剖，熟练掌握肝门解剖技术的临床意义体现在以下３个方面：（１）只有实现精准的肝门解剖，才能做到真正意义上的个体化、选择性肝血流阻断技术，避免传统的Ｐｒｉｎｇｌｅ法肝血流阻断。（２）最大限度保护剩余肝功能，降低术后肝衰竭发生率，以提高手术的安全性，促进患者术后早期康复。（３）避免肿瘤医源性扩散，降低肝癌切除术后复发转移率，提高肝切除术治疗肝癌的疗效［２０］。
３．３ 术中精细肝实质离断
随着现代科技的发展和技术进步，新的肝实质离断技术和器械不断涌现，在快速离断肝实质的同时，可以精细解剖和精确保护肝断面的脉管结构，将术中出血量降至最低，并减少术后肝断面出血和降低术后胆汁漏的发生率，促进患者术后早期康复［２１］。无论采用何种技术和器械，术中精细肝实质的离断原则包括以下３个方面：（１）精确解剖和处理肝断面的脉管结构。（２）保留剩余肝脏组织脉管结构的完整性，包括肝动脉、门静脉、肝静脉以及肝内外胆管系统，保护剩余肝功能，降低术后肝衰竭发生率。（３）肝断面确切止血后应尽量避免对拢缝合［２２］。
３．４ 术中精确评估剩余肝功能
肝切除术后肝衰竭依然是患者围术期死亡的重要原因，严重制约患者术后的加速康复。术后肝衰竭原因除与肝硬化导致的肝脏储备功能下降有关，同时也与肝切除术后剩余肝体积不足，手术时间过长，术中出血量过多，肝脏过度转位，肝切除创面过大，肝脏缺血再灌注损伤等因素有关，使术前肝脏储备功能的评估显出一定的局限性［２３］。肝切除术中进行ＩＣＧＲ１５排泄试验，可以精确评估和实时反映剩余肝功能，有助于预测患者术后肝功能恢复情况，帮助临床医师有选择性和针对性地进行术后干预治疗，从而达到加速康复的目的。笔者前期的研究结果发现：当术中ＩＣＧＲ１５≥１７．１５％时，术后可能发生肝衰竭，需要加强保肝治疗，以促进术后肝功能恢复［２４］。
３．５ 术后预防肝衰竭
在我国，大多数肝细胞癌患者合并乙型病毒性肝炎及其肝硬化，肝脏储备功能受损，预防术后肝衰竭及促进术后肝功能恢复是我国肝切除术ＥＲＡＳ处理措施的核心。肝切除术对肝细胞损伤的细胞和分子水平机制涉及细胞膜完整性受损、病理性细胞凋亡、线粒体功能失调、自由基脂质过氧化以及细胞因子炎性介质等诸多方面。因此，预防术后肝衰竭的发生策略，除了术前和术中精确评估、术中精细手术操作，也与术后合理用药密切相关。腺苷蛋氨酸通过解毒、抗氧自由基、增加膜的流动性、抗炎症介质等途径，有效保护肝功能。笔者前期的研究结果证实：肝切除术后补充外源性腺苷蛋氨酸可能有利于保护剩余肝功能、降低术后肝功能不全的发生率，特别适用于术中第一肝门阻断时间＞１５ｍｉｎ的患者［２５］。
３．６ 建立无痛病房，施行围术期镇痛
肝切除术创伤大，术中需用肝拉钩牵引增加手术视野显露，术后往往放置腹腔引流管，导致患者术后疼痛通常较重，严重影响了患者的加速康复。传统的疼痛管理模式很难有效缓解患者疼痛，为有效减轻肝切除术患者术后疼痛，提高围术期生命质量，笔者率先在国内开展了肝脏外科无痛病房建设［２６］。镇痛的模式、药物和方法选择是无痛病房建设的核心内容。肝切除术后镇痛原则上应选择对胃肠道和肝功能影响较小的药物，采用多模式联合镇痛方式，减少不良反应，增加镇痛效果。非甾体类抗炎药物用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量，而阿片类药物用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，妨碍患者术后康复，因此，非甾体类抗炎药物可作为多模式镇痛的基础用药［２６］。尽管硬膜外镇痛被推荐作为结直肠手术ＥＲＡＳ的基本策略，但鉴于肝切除术后可能出现凝血功能障碍等，肝脏手术后硬膜外镇痛现阶段在国际上尚存有争议，缺少大样本多中心的临床研究［２７－２８］。区域阻滞镇痛效果好，且有利于患者术后早期活动和康复，被认为适合于肝脏术后镇痛［２８］。建立无痛病房开展规范化疼痛管理可以有效减轻肝癌患者围
术期疼痛，提高患者对疼痛控制的满意度，提高围术期尤其是术后生命质量，促进患者加速康复［２９］。
４ 结语
肝切除术ＥＲＡＳ的研究尚处于初期临床探索和经验积累阶段，目前没有肝切除术ＥＲＡＳ指南，缺乏可供应用的临床策略。在精准肝脏外科时代，笔者认为：应在传承ＥＲＡＳ应用于结直肠手术临床策略的基础上，聚焦于肝脏基础疾病和特征，予以进一步的临床探索和创新，突出乙型病毒性肝炎肝硬化对ＥＲＡＳ的影响，通过肝脏外科、麻醉科、影像科、手术室等多学科团队和医护患的共同努力，在循证医学指导下积极开展多中心临床研究，可能是建立精准肝脏外科时代ＥＲＡＳ临床策略的发展方向。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１４-０９-２２）
（本文编辑：王雪梅）
