一例乙肝妈妈产后抗病毒治疗的用药咨询

一般情况

患者，女，32岁。乙肝大三阳，肝功能正常，腹部B超未见异常，HBVDNA定量7.8×IU/mL，未曾治疗。家族中无乙肝患者或携带者。

咨询过程

年1月3日试管婴儿24周+，医师建议24-28周开始服用抗病毒治疗，目的是母婴阻断。医院三位医生，一位医师建议服用替比夫定，两位医师建议服用替诺福韦。一致建议服用至分娩后停药。患者咨询时已经服用了1天富马酸替诺福韦二吡呋酯1片（mg）。

1、是否需要服用抗病毒药？2、服用哪一种药物比较好？什么时间可以停用抗病毒治疗？3、服药期间可以母乳吗？

年6月24日患者再次咨询，患者产后立即停止服用抗病毒药，停药2个月后的肝功能：ALTIU/L(正常值：7-40IU/L)，AST62IU/L(正常值：13-35IU/L)，HBVDNA定量IU/mL。当地医师建议停止母乳，进行抗病毒治疗，患者想继续母乳。

1、服用哪一种抗病毒药（替比夫定还是替诺福韦）？2.能不能继续母乳？

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1.患者孕期需要服用抗病毒药吗？服用哪一种药物比较好？

患者第一次咨询的时间在年1月，根据当时临床采用的年版《慢性乙型肝炎防治指南》：血清中高水平的乙肝病毒定量（HBVDNA）是母婴传播的高危因素，母亲有效的抗病毒治疗可显著降低母婴传播的发生率。妊娠中后期如果HBVDNA＞2×U/ml（年12月出版的最新版《慢性乙型肝炎防治指南》修订为HBVDNA＞2×IU/ml），建议在妊娠第24～28周开始给予抗病毒治疗。患者的HBVDNA＞7.8×IU/ml，因此建议患者进行抗病毒治疗以进行阻断母亲传染给胎儿。

年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐的药物为替诺福韦、替比夫定和拉米夫定（年版《慢性乙型肝炎防治指南》中未推荐拉米夫定）。替诺福韦的抗病毒作用强，耐药率低，以及患者咨询时已经在服用替诺福韦，建议患者继续服用替诺福韦抗病毒治疗。

2.产后什么时间可以停用抗病毒治疗？

建议患者产后1-3个月停药。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南》建议，在妊娠中后期为了母婴阻断而服用抗病毒药物的孕妇，可于产后即刻或服用1～３个月后停药。因为停药后部分患者可能发生肝炎活动，所以建议患者产后1～３个月停药，防止肝炎活动；同时产后1～３个月也是产科复查的时间，可经医生全面评估病情后，再决定是否继续用药。

3.服用替诺福韦和替比夫定的乙肝妈妈是否可以哺乳？

(1).患者咨询的时间在年1月和6月，根据当时临床采用的是我国年版《慢性乙型肝炎防治指南》，根据指南，临床药师给出的建议:停药后母乳喂养。但是在年12月出版的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于母乳喂养的描述为：应用替诺福韦时，母乳喂养不是禁忌症。替诺福韦在母乳中可以被检测到，但浓度极低（儿科推荐剂量的0.03%），目前有限的数据显示服用替诺福韦的母亲母乳喂养的婴儿没有出现临床不良反应，因此认为乙肝妈妈应用替诺福韦时，母乳喂养不是禁忌证。但是有研究报道HIV感染母亲所生婴儿中，暴露于替诺福韦的婴儿全身骨矿物质含量与未暴露婴儿相比降低了12%，这些变化的长期临床意义尚不清楚，应充分告知患者，请乙肝妈妈权衡后选择是否哺乳。（2）.哺乳期使用替比夫定的研究数据有限，所以建议停药后哺乳。

4.乙肝妈妈产后口服抗病毒治疗的药物有哪些？

选择强效低耐药的药物：替诺福韦、恩替卡韦或丙酚替诺福韦。

5.替诺福韦严重的不良反应有哪些？用药过程中如何监测？

主要是乳酸酸中毒、肾功能损害、低磷性骨病等，应引起