乙型病毒性肝炎1

　　

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引发的一种世界性疾病。发展中国家发病率高，据统计，全球无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占1.3亿。多数无症状，其中1/3出现肝伤害的临床表现。目前我国有乙肝患者万。乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无黄疸型HBsAg延续阳性者易慢性化。本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的运用是预防和控制乙型肝炎的根本措施。

病原学　乙型肝炎病毒（HBV）为专一的嗜肝病毒，近些年由于核酸份子杂交技术的进展，在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京鸭乙肝肝病毒实验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制，有待深入研究。HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：①Dane颗粒（HBV颗粒），外壳蛋白HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形颗粒；③管形颗粒。后两者为HBV复制进程中多余的病毒外（HBsAg），不含核酸。HBV基因组（HBV-DNA）由双链不完全环形结构的DNA组成，含个核苷酸。由于其宿主范围较小，体外细胞培养分离病毒还没有成功。近些年随着份子克隆技术的运用及体外培养细胞系转染的成功，对HBV复制进程有了进一步的了解。HBV-DNA分为负链（长链）及正链（短链）所组成。其负链有4个开放读码框架（OpenReadingFrame，ORF）：①S基因区，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因组成。分别编码HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R）；②C基因区，由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg；③P基因区，编码HBV-DNAp，并具有逆转录酶活性；④X基因区，编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。

HBV复制进程：

HBV基因组虽为双链环形DNA，但其复制进程有RNA逆转录病毒的特性，需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体，再继续进行复制。其进程为：①在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下，正链首先延伸构成共价闭合环状DNA（CovalentlyClosedCircularDNA）。②以此为模板，通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体。③再以此为模板，通过逆转录酶的作用，构成第一代和第二代DNA。此双链DNA部份环化，即完成HBV-DNA的复制。

HBV突变株研究由于HBV复制方式有其特殊性，即mRNA中间体进行逆转录进程中，由于缺少校订酶（ProofreadingEngymes）易发生HBV-DNA序列内变异。①S区基因突变致使HBsAg亚型改变及血清HBsAg阴性、HBV-DNA阳性乙型肝炎，使临床诊断困难。一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs，但仍可被HBV的S区基因突变株感染，而回避宿主的免疫反应。②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎病发有关。一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴，抗-HBe转阳，表示HBV复制活跃程度减弱，临床症状好转。但是，一些患者当HBeAg转阴后，仍有病毒复制及病情进行性发展，其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外，还可检出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝内HBcAg阳性，排除其他致肝伤害的缘由，提示病情变化与HBV有关。其特点为不容易自然减缓，常发展为肝硬化，抗病毒医治反应差。经研究表明，此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株。③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止。④X区基因突变可使HBxAg合成障碍。

近些年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出；有些恢复期患者也测不出抗-HBs，乃至有些患者HBV标志均阴性，但能检出HBV-DNA，在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg。将这类患者血清感染黑猩猩可引发典型的肝炎表现。曾有学者称之为HBV2。近些年研究表明，这些患者的血清中HBV-DNA序列分析，发现S区、C区、X区有多个点突变，提示HBV2为HBV的突变株。

HBV基因突变株产生的缘由，是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择，可以发生于HBV自然感染、HBV疫苗接种，特异性免疫医治和干扰素医治进程中，或开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染。特异性诊断指标及其临床意义以下：

1、HBsAg及抗HBs

HBsAg血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志。本身具有抗原性，无传染性。但由于HBsAg常与HBV同时存在，故认为是传染性标志之一。但须注意，HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞产生整合，整合后的S基因表达较强，不断产生HBsAg，整合的HBcAg基因组被抑制，不表达HBeAg、HBcAg，在这种情况下，即便HBV已从体内清除，而HBsAg仍可持续阳性，从理论上讲，这类HBsAg阳性血液并没有传染性。急性HBV感染后，血清中首先出现HBsAg，全部急性期都可阳性，至恢复期可滴度下落或转阴。如HBsAg延续阳性半年以上，称为慢性HBsAg携带者（无症状HBsAg携带者），可持续阳性达数年。一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝脏可重要病变，若HBsAg阴性及DNAp阴性，表示无重要传染性。反之，肝功能异常，HBsAg滴度不高，肝脏可有明显病变，如有部份肝硬化、肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度。无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎都可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重，因此分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物医治效的指标。

用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性，其机制还没有确切解释。已知缘由之一是现用的RIA检测法，其测试灵敏度为,尚不能测出最低感染量()，因此有10%假阴性，故对HBsAg的判断，以阳性有诊断意义，阴性不能排除HBV感染。近些年发现血清中HBV标志均阴性，而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA，说明肯定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是不是阳性，应与其他标志结合判断。

HBsAg有10个亚型，各亚型间存在不完全的交叉免疫。近些年用亚型单克隆抗体研究表明，d和y、w和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上，构成adwr、aywr、adyw和adyr复合亚型。其机制为①不同亚型病毒的两重感染；②单一亚型病毒感染后，有的HBV-DNA产生点突变。临床表现病情反复，肝脏伤害较重，因此有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性、抗-HBs阳性。

抗-HBs为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体。抗-HBs在初次感染HBV后6～23周出现，约20%在感染初期出现，进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs。抗-HBs阳性表示已取得免疫。定量检测抗-HBs的效价，认为抗-HBs效价≥IUml表示有保护性。

2.pre-S1、pre-S2、及pre-S

e-S1、pre-S2。两者均为HBV复制指标。

2.抗-pre-S若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除。

3.HBcAg及抗-HBC

HBcAg为HBC复制指标。外周血中无游离的HBcAg，当Dcne颗粒经去垢剂处理后，HBcAg可释放出来，所以血清中一般测不出。存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中。近些年认为HBcAg在肝细胞中存在是引发免疫反应致使肝细胞坏死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效应。

抗-HBc为HBV感染的标志。抗-HBcIgM阳性是急性或近期HBV感染的指标，提示有病毒复制。其效价高代表急性期，效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者。抗-HBcIgG阳性表示为既往感染HBV的指标。

单项抗-HBc阳性，见于以下情况：①HBV急性感染后的恢复初期（窗期），HBsAg消失，抗-HBs还没有出现。②取得免疫后-HBs消失，或低于检出水平。③HBsAg携带者，HBsAg在检出水平以下。④抗-HBc被动由母体通过胎盘转至胎儿。

4、HBeAg为HBV复制的重要指标。

存在于乙肝表面抗原阳性血液中。遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时，缘由有：①检测HBsAg的方法不敏感；②血清中类风湿因子（RF）的干扰；③HBsAg与已抗-HBs构成免疫复合物，测不出HBsAg；④在HBsAg消失或抗-HBs出现后，血清中仍有Dane颗粒，其外壳HBsAg被-HBs包裹，测不出HBsAg；

⑤试剂及操作等因素，可致HBeAg假阳性。

5、HBV-DNA及DNA-p

HBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标。近些年用多聚酶链反应（PCR）这1体外DNA扩增技术，使灵敏度提高倍以上（10FGfg/ml），可测出极微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒复制进程中起逆转酶作用。DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标。HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小，较灵敏评价抗病毒药物的疗效。

总之，HBV标志出现的顺序为

HBsAg、HBeAg、抗-HBc-（抗-HBcIgM、抗-HBcIgG）、抗-HBe、抗-HBs，同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段。

病发机理

乙型肝炎的病发机制很复杂，研究资料很多，但迄今还没有完全阐明。目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果，而是由T细胞毒反应所介导。人感染HBV后，可引发细胞免疫和体液免疫应对，并激起自身免疫反应及免疫调节功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。1.急性肝炎当免疫功能正常感染HBV后，其细胞毒性T细胞（Tc细胞）攻击受染的肝细胞，由破坏的肝细胞释放入血的HBV，而被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归康复。2.慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺点和免疫调节紊乱者。感染HBV后，由于Tc细胞功能不正常，或特异抗体封闭部份肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应，致部份肝细胞伤害。干扰素产生较少，HBV延续复制。特异抗体构成不足，肝细胞反复被HBV侵入，构成感染慢性化。另外，肝细胞膜特异脂蛋白（Lsp）因HBV感染而构成自身抗原，刺激B细胞产生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T细胞（Ts细胞）活性下降情况下，本身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性伤害。3.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者当机体免疫功能低下时在感染HBV，不能产生有效的免疫反应，致肝细胞伤害轻微或不出现肝细胞伤害。特别无症状HBeAg携带者，缺少干扰素，不能清除病毒，以致长时间携带HBV。4.重型肝炎急性重型肝炎的产生，由于机体免疫反应过强，短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞；或短期内构成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部产生超敏反应（Arthus反应），造成大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收，可致Schwartzman反应，使肝细胞产生缺血性坏死；加以α-肿瘤坏死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放，增进肝细胞损伤。亚急性重型肝炎病发机制与急性重型肝炎类似，但进展较缓慢。慢性重型肝炎的病发机制较复杂，有待进一步研究。

病理改变　乙肝脏病变最明显，弥散于全部肝脏。基本病变成肝细胞变性、坏死、炎性细胞侵润，肝细胞再生，纤维组织增生。

1.急性肝炎

①肝细胞有弥漫性变性，细胞肿胀成球形（气球样变），肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体；②肝细胞点状或灶状坏死；③肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润。

黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同，前者可出现肝内淤胆现象。

2.慢性肝炎

①慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同，程度较轻，小叶界板完全。②慢性活动性肝炎较急性肝炎重，常有碎屑坏死，界板被破坏，或有桥样坏死。严重者肝小叶被破坏，肝细胞呈不规则结节状增生，肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生。

3.重型肝炎

1.急性重型肝炎可分两型

（1）坏死型以大块肝细胞坏死为特点。肝脏缩小，肝细胞溶解消失，仅肝小叶周边残余少许肝细胞。一般无肝细胞再生和纤维组织增生，残余肝细胞及小胆管有胆汁淤积。

（2）水肿型突出病变成肝细胞广泛出现显著的气球样变，相互挤压，构成“植物细胞”样，尚有肝细胞灶状坏死。

2.亚急性重型肝炎可见新旧不等大小不同的亚大块、大块肝坏死，与肝细胞结节状增生并存，汇管区结缔组织增生。

3.慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死。累及多个肝小叶，有假小叶构成，肝组织结构高度变形。

临床表现

HBV感染的特点为临床表现多样化，潜伏期较长（约45～日，平均65～90日）。

1.急性乙型肝炎起病较甲型肝炎缓慢。

（1）黄疸型临床可分为黄疸前期、黄疸期与恢复期，全部病程2～4个月。多数在黄疸前期具有胃肠道症状，如厌油、食欲消退、恶心、呕吐、腹胀、乏力等，部份患者有低热或伴血清病样症状，如关节痛、荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹等，较甲型肝炎常见。其病程进展和转归与甲型肝炎类似，但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。

（2）无黄疸型临床症状轻或无症状，大多数在查体或检查其他病时发现，有单项ALT升高，易转为慢性。

2.淤胆型

与甲型肝炎相同。表现为较长时间的肝内阻塞性黄疸，而胃肠道症状较轻，肝脏肿大、肝内阻塞性黄疸的检查结果，延续数月。

3.慢性乙型肝炎病程超过6个月。

（1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻，无黄疸或轻度黄疸、肝脏轻度肿大，脾脏一般触不到。肝功能伤害轻，多项式表现为单项ALT波动、麝浊及血浆蛋白无明显异常，一般无肝外表现。

（2）慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重、延续或反复出现，体征明显，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黄疸。肝脏肿大、质地中等硬，多数脾肿大。肝功能伤害显著，ALT延续或反复升高，麝浊明显异常，血浆球蛋白升高，A/G比例下降或颠倒。部份患者有肝外表现，如关节炎、肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等。自身抗体检测如抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性。也可见到无黄疸者及非典型者，虽然病史较短，症状轻，但具有慢性肝病体征及肝功能伤害；或似慢性迁延性肝炎，但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。

近些年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展，现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种：①HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染而至，其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段。符合既往的看法，HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃，血清中HBV-DNA阳性，肝功能伤害且有肝组织的病理变化。当HBeAg转阴，抗-HBe转阳，代表HBV复制减弱或停止，血清中HBV-DNA转阴，肝功能恢复正常，肝组织病变改良。②抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染而至。其血清中HBeAg阴性、抗-HBe阳性，体内HBV-DNA仍进行复制，肝脏显示进展的严重病变，易发展为重型肝炎.

4.重型乙型肝炎

（1）急性重型肝炎（爆发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎，但有高度乏力显著消化道症状，如严重食欲不振，频繁恶心、呕吐、腹胀，于病发后10日内出现肝性脑病。多数于病后

3～5日首先出现兴奋、欣快、多语、性情行动反常，白天嗜睡夜间不眠，昼夜倒错，视物不清，步履不稳等。定向力及计算力出现障碍，进一步发展为兴奋、狂躁尖声喊叫，病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症，如血压增高，球结膜水肿，乃至两侧瞳孔不等大，出现脑疝，因此预防和积极医治脑水肿，避免脑疝，对抢救患者有重要意义。黄疸出现后迅速加深，肝浊音区缩小及明显出血偏向。一般无腹水或晚期出现，常于3内死于脑疝、出血等并发症。

（2）亚急性重型肝炎起病与一般急性黄疸型肝炎相同，于病发后10日以后病情加重，表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深，明显出血偏向为特点。至后期出现肝肾综合征和肝性脑病。病程为数周至数月。本型易发展为坏死后性肝硬化。也可有起病后以肝性脑病为首发症状，只是病史超过期10日，其他均似急性重型肝炎。

（4）无症状HBsAg携带者大多数无症状，于体检时发现HBsAg阳性，肝功能正常或部份有单项ALT升高。体征较少。

老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢，自觉症状轻与病情严重程度不一致。恢复慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝发病率较高，其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。

辅助检查

1.肝功能检查

包括胆红素、麝香草酚浊度实验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

2.特异血清病原学检查

包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA，

DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采取原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。

3.肝脏活检（肝穿刺检查）

4.血糖、尿糖、尿常规等

诊断

乙型肝炎分为不同临床亚型：急性乙肝，慢性乙肝，乙肝肝硬化，乙肝病素相干的原发性肝细胞癌等[慢性HBV携带者及非活动性HBsAg携带者不属乙型肝炎诊断范畴,见鉴别诊断部份]

根据临床特点，参考流行病学资料，排除其他相干疾病，肯定诊断依托病原血清学检查。对临床表现不典型者，应进行肝穿刺病理检查。1.病原学诊断因无症状HBsAg携带者较多，这些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎时，由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎，所以肯定诊断时应慎重。2.急性乙型肝炎的诊断根据①HBsAg阳性；②HBeAg阳性；③抗-HBcIgM阳性，高滴度（≥1：0）；④HBV-DNA阳性。

鉴别诊断

1.药物性肝炎

特点为：①既往有用药史，已知有多种药物可引发不同程度肝伤害，如异烟肼、利福平可致与病毒性肝炎类似的临床表现；长时间服用双醋酚丁、甲基多巴等可致慢活肝；氯丙嗪、甲基睾丸素、砷、锑剂、酮康唑等可致淤胆型肝炎；②临床症状轻，单项ALT升高，嗜酸性粒细胞增高；③停药后症状逐步好ALT恢复正常。

2.胆石症

既往有胆绞痛史，高热寒战、右上腹痛、难道征（Murphy征）阳性，白细胞增高，中性粒细胞增高。

3.原发性胆法性肝硬化

特点为①中年女性多见；②黄疸延续显著，皮肤瘙痒，常有黄色瘤，肝脾肿大明显，ALP显著升高，大多数抗线粒体抗体阳性；③肝功能伤害较轻；④乙肝标志物阴性。

4.肝豆状核变性（Wilson病）

常有家族史，多表现有肢体粗大震颤，肌张力增高，眼角膜边沿有棕绿色色素环（K-F环），血铜和血浆铜蓝蛋白下降，尿铜增高，而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

5.妊娠期急性脂肪肝

多发生于妊娠后期。临床特点有：①病发早期有急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎；②虽有黄疸很重，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性。国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎，供参考；③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能伤害，ALT升高，但麝浊常正常；④B型超声检查为脂肪肝波形，以助初期诊断，确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，无大块肝细胞坏死。

6.肝外阻塞性黄疸

如胰腺癌、总胆管癌、慢性胰腺炎等需鉴别。

医治措施

应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的医治措施。总的原则是：以适当休息、公道营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、避免过劳及避免运用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。

1.急性肝炎的医治

初期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐步增加活动量，以不感到疲劳为原则，医治至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐渐恢复工作。

饮食以合乎患者口味，易消化的平淡食品为好。应含多种维生素，有足够的热量及适当的蛋白质，脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者，运用10%葡萄糖液0～ml加入维生素C3g、肝太乐mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，逐日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

2.慢性肝炎的医治

主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、增进肝细胞再生和中医药医治、基础医治及心理治疗等综合医治。因病情易反复和HBV复制指标延续阳性，可按情况选用以下方法：

1.抗病毒医治

对慢性HBV感染，病毒复制指标延续阳性者，抗病毒医治是一项重要措施。目前抗病毒药物，效果都不十分满意。运用后可暂时抑制HBV复制，停药后这类抑制作用消失，使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢，需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限，且仅当病毒复制活跃时才能显效，故近些年医治慢性乙型肝炎倾向于联合用药，以提高疗效。

（1）干扰素（Interferons，IFN）是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物。其作用机制为：①阻断病毒繁殖和复制，主要通过抗病毒蛋白（AVP），致使mRNA裂解，阻挠HBV复制；②引诱受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达。增进Tc细胞的辨认和杀伤效应。目前临床主要采取基因工程干扰素，包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b。①重组干扰素α-2b（干扰能，IntronA）：每次万U，肌肉注射，逐日1次连用1周后改成隔日1次，疗程3～6月。HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30～70%，抑制HBV复制效果肯定。但绝大多数仍HBeAg延续阳性，可能与HBV-DNA整合有关。②α1型基因工程干扰素（干扰灵）：每次万～万U，肌肉注射，逐日1次，疗程2个月，近期HBeAg转阴率55%。

干扰素的疗效，各家报告不一，HBeAg阴转率一般在40%～50%。为了提高疗效，有用皮质激素撤除后再用干扰素，但需注意病情较重的慢活肝忌用，否则可使病情恶化。对认为由前C基因突变的HBV感染者，即抗-HBe阳性、HBV-DNA阳性的慢性肝炎，采取大剂量干扰素，疗效不理想。β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN。

影响干扰素疗效的因素：①慢活肝优于慢迁肝；②女性较男性疗效好；③ALT增高者疗效优于ALT正常者；④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效价低者疗效较好；⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好；⑥剂量与疗程，大剂量与长疗程者似较好。

副作用与疗程长短、剂量大小有关。最常见是“流感样症候群”，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。但继续运用或减量后常逐步减轻。多为1过性发热，常见于首剂，未发现和疗效的关系。也可引发白细胞减少、血小板减少等，停药后常自然恢复，不能影响医治。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效。

（2）口服抗病毒药物：

口服抗病毒药物以拉米夫定为代表，在中国上市10年，积累了丰富的经验。拉米夫定著名的6研究证实服用拉米夫定3年可使肝癌，肝硬化的产生减少50%。由于乙肝的医治目的是最大限度的减少疾病进展，所以要长时间坚持抗病毒医治，目前在选择乙肝医治的口服抗病毒药物时专家推荐3少原则：

1）选择有临床数据能延缓疾病进展的药物（即能减少肝硬化肝癌的产生）

2）选择安全性好的药物

3）选择花费少的药物

应综合斟酌以上三个因素,选择能够同时符合以上3条原则的药物

2.免疫调节药目的在于提高抗病毒免疫。

（1）胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为逐日10～20mg，肌肉注射或静脉滴注，疗程2～3月。

（2）白细胞介素2(IL-2)能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为逐日0～0U，肌肉注射，逐日1次，疗程28～56日。部份患者HBeAg转阴。

（3）淋巴因子激活性杀伤细胞（(Lymphokine-activitedKillerCell，简称LAK细胞），系用淋巴因子（如IL-2和γ-IFN）刺激其前体细胞而得。国内报告可使部份患者HBeAg及HBV-DNA转阴。

3.保护肝细胞药物

（1）益肝灵由水飞蓟草种子提取的黄体甙，可稳定肝细胞膜，增进肝细胞再生。用法为每次2片、逐日3次，疗程3月。

（2）强力宁自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒性肝伤害有效，对肝炎医治，以降酶作用较好，停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液，经研究降酶效果优于强力宁。用法为mg加入10%葡萄糖液静脉滴注，逐日1次，疗程1～2月，注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。

（3）齐墩果酸片：用法为80mg，逐日3次服用，疗程3月。联苯双酯，用法为15～25mg，逐日3次服用，转氨酶正常后减量保持，疗程6月。均有降酶作用。

3.重型肝炎的医治

参阅爆发性肝衰竭医治部份。

4.无症状HBsAg携带者的医治

凡有HBV复制指标阳性者，适用抗病毒药物医治，首选α-IFN。

总之，乙型肝炎抗病毒医治，经药物研究指出，其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)，而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用，故停药后cccDNA重新工为病毒复制中转录的模板，病毒复制。近来肝炎的生物靶向医治有报导，反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因，这类基因水平的靶向医治可能给乙肝医治带来新的希望。所以乙肝医治还需重视对症支持疗法，中西药物综合医治。

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