拉米夫定和恩替卡韦治疗慢性重症乙型肝炎的

近期发表在《JHepatol》的一项研究比较了拉米夫定（LAM）和恩替卡韦（ETV）治疗重症急性加重期合并肝功能失代偿慢性乙型肝炎患者的应答和死亡率（资讯详情：[JHepatol]治疗慢性重症乙肝：恩替卡韦VS.拉米夫定）。来自以色列耶路撒冷市哈达萨-医院肝病组的DanielShouval教授对这项研究做了点评，分析了LAM和ETV治疗慢性重症乙肝的利弊，点评内容发表在同期杂志上。文献阅读：JHepatol.Jun;60(6):-9.

NUCs的出现改善乙肝患者预后

慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化患者，如果不治疗，5年出现肝功能失代偿的概率为15-20%，5年生存率范围在14%-35%。治疗慢性乙型肝炎的口服核苷酸药物和核苷酸类似物（NUCs）的发展，改变了世界范围内大量患者人群的预后。

十多年来，这些药物常规用于失代偿性CHB的治疗。事实上，台湾早期的研究已证实如果在胆红素高于20mg/dl前开始治疗的话，拉米夫定（LAM）可以将失代偿性CHB的死亡率从25%（历史对照）降至仅为4.2%。比LAM药效更强、耐受性更好、安全性记录卓越的NUCs药物如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦以及替比夫定的出现进一步提高了接近肝功能失代偿患者的护理。

ETV的安全性令人担忧

然而，随着NUCs临床使用经验的积累，现已明确抗病毒药物的使用与一些肝脏以及肝脏以外其他脏器的副作用有关。年，据Lange及其同事报道，在肝硬化和晚期肝病以及MELD评分20并接受ETV治疗的16例患者中发现了5例乳酸中毒案例，考虑与线粒体中毒有关。因此，作者建议肝功能受损的患者接受ETV治疗时应谨慎用药。

在年，来自香港的研究者发现，接受ETV治疗48周的急性恶化HBV患者死亡率高达19%，而接受LAM治疗的历史对照组死亡率仅有4%。这一报道进一步加剧了人们对于ETV用于治疗急性恶化CHB或者失代偿性CLD患者安全性的担忧。据作者所知，在NUCs受试者肝功能失代偿期进行前瞻性对照试验来特异性检测乳酸中毒的是不可行的。因此，急性恶化或者失代偿性CHB的ETV受试者乳酸中毒的准确发病率仍有争议，很有可能很低，正如一封来自意大利的信中反应的那样，6位中有1位MELD评分很高、接受ETV治疗的患者发生乳酸中毒，虽然这与败血症有关。

ETV的费用更高

急性恶化和/或失代偿性CHB患者接受NUCs治疗的短期以及长期风险/受益比明显显示患者受益。然而，尽管很多研究反复表明，与LAM相比，ETV抑制HBV负荷更为有效、耐受性更好，但ETV的费用显著更高。虽然人们一致认为有效地的抗病毒治疗很重要，但AASLD()和EASL()指南并没有推荐任何一种NUC用于治疗失代偿期CLD或急性恶化患者。结果，LAM仍然广泛应用于很多国家，尤其是低收入国家。

LAM与ETV的头对头研究

最近，中国的Xiao-GuangYe等人对比较LAM(N=)和ETV(N=)治疗失代偿性HBV肝硬化的中国12项随机对照试验以及1项英国临床试验进行了荟萃分析。该分析的主要结论之一为尽管ETV治疗组病毒负荷抑制作用更佳，但接受LAM和ETV治疗失代偿期肝硬化患者的死亡率接近，分别为7.89%和6.37%。在该荟萃分析中，两种抗病毒药物的安全性类似。因此，尽管该研究并没有提供乳酸中毒的相关数据，尽管事实上两种药物的死亡率相似，作者实际上“维护”和支持失代偿性肝硬化患者长期接受ETV治疗，ETV的耐受性更好、病毒抑制作用更有效。

在本期杂志中，来自台湾的Chen和合作者补充了他们自己应用LAM或ETV治疗严重急性恶化和失代偿性肝病CHB患者的经验。在本项回顾性、非随机性研究中，分别有位患者接受ETV治疗，位患者接受LAM治疗。在治疗24周时采用单变量分析，本研究的主要结果表明，与ETV受试者相比，LAM受试者的总体和肝脏相关性短期（24周）死亡率较高（尽管HbeAg丢失更多）。和预期一样，在治疗24周时，与LAM受试者相比，ETV受试者的病毒负荷抑制更为有效。然而，校正基线因素例如MELD评分、腹水和肝性脑病后，两组的总体和肝脏相关性死亡率相似，中国最近的荟萃分析也有类似报告。在ETV和LAM之间选择并不是失代偿性CHB患者总体和肝脏相关性死亡率的独立因素。MELD评分24的界值可预测治疗无效性和24周死亡率，提示转为肝移植。

研究局限性

也正如作者承认的那样，本研究有2个主要局限性，也就是回顾性和非随机设计。由此出现了LAM受试者比ETV组基线肝损伤程度更为严重。因此，结论的力度和从结果中得出的对常规临床实践的启示都有局限性。

现有的临床证据提示，临床医师在治疗急性HBV恶化或失代偿性肝病的CHB患者时，应当使用患者能得到的最有效NUC药物。研究结果提供了考虑此类患者ETV安全性的进一步间接证据。但是，就像之前已经建议的那样，这些患者要求密切随访，当出现指征时进行ETV剂量调整。

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关键词：乙型肝炎拉米夫定恩替卡韦利弊分析