结构脂肪乳对原发性肝癌肝切除术后疗效的前

本文来源

中华消化外科杂志年14卷05期-页

肝肿瘤；营养支持治疗；结构脂肪乳

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤,其发病率居我国恶性肿瘤的第4位,是排名第2位的常见肿瘤死亡原因[1]。目前原发性肝癌治疗手段仍以手术为主[2]。但由于我国大部分患者术前合并乙型病毒性肝炎肝硬化,肝脏功能受损,加上手术创伤打击,患者术后多伴有不同程度的营养不良和免疫功能低下,造成机体代谢和内环境紊乱[3]。已有的研究结果表明:原发性肝癌患者术后的营养状况与疾病预后密切相关,围术期的营支持治疗十分必要[4-5]。结构脂肪乳是一种新型脂肪乳剂,其水解、氧化利用及产热作用均明显优于传统的长链脂肪乳,并且与中长链脂肪乳比较,结构脂肪乳可加快蛋白质的合成、减少脂肪沉积、改善患者机体免疫系统功能[6-7]。本研究前瞻性分析年1月至年12月我科收治的80例原发性肝癌患者的临床资料,探讨肝切除术后应用结构脂肪乳和中长链脂肪乳肠外营养支持治疗对患者术后肝功能、营养状况、炎性反应以及免疫功能的影响。

1资料与方法

1.1病例选择

选取年1月至年12月我科收治的80例行肝切除术的原发性肝癌患者。

1.1.1纳入标准:(1)术前均有明确的手术指征,术后病理学检查证实为原发性肝癌。(2)患者性别与年龄不限。(3)能耐受术后48h内开始的营养支持治疗。(4)肿瘤位于左半肝或右半肝并行半肝切除联合胆囊切除术。

1.1.2排除标准:(1)术后早期生命体征不稳定,无法行营养支持治疗的患者。(2)患者有免疫缺陷疾病或者甲状腺功能亢进、糖尿病等代谢性疾病。(3)术后有感染、肝衰竭倾向的患者。(4)再次手术患者。

本研究为临床随机对照试验,通过我院伦理委员会审批,患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2分组

根据本科既往临床试验结果以1∶1进行随机对照研究,在检验水准α=0.05,检验效能β=0.1的情况下,计算样本量约为72例,考虑病例脱落的可能,确定样本量为80例。采用随机、双盲对照法,通过随机数字表法将入组患者分为对照组(术后肠外营养剂中脂肪乳为物理混合的中长链脂肪乳)和试验组(术后肠外营养剂中脂肪乳为结构脂肪乳),每组各40例。两组脂肪乳外包装、颜色及规格均一致。

1.3治疗方法

两组患者均常规给予静脉复合麻醉,气管插管,心电监护,桡动脉插管检测血压,留置深静脉导管,均行肝部分切除联合胆囊切除术。术中中心静脉压控制为3~5cmH2O(1cmH2O=0.kPa),并维持患者生命体征稳定,控制输液量。全部患者应用静脉镇痛泵,镇痛药物为芬太尼或舒芬太尼。术后除行肠外营养支持治疗外,还依据患者情况行保肝、抑酸、抗炎等治疗维持水、电解质、酸碱平衡。行肠外营养支持治疗情况如下:术后1~7d行等氮等热量的肠外营养支持治疗。非蛋白质供给热量为62.9~83.9kJ/(kg·d),由葡萄糖和脂肪乳提供,糖脂热量比为6∶4。脂肪供给量为1.0g/(kg·d),对照组患者为物理混合的20%中长链脂肪乳;试验组患者给予20%结构脂肪乳。两组患者氮量为0.15~0.20g/(kg·d),热氮比为(~)∶1,氮源选择8.5%的复方氨基酸。适量补充维生素、微量元素及电解质。胰岛素及电解质根据生化检测结果调整用量。营养液以3L/袋的形式,通过深静脉导管于16~20h内滴注完毕。术后1d给予半量,2d开始给予全量。静脉营养制剂均为华瑞制药有限公司产品。

1.4评价指标

实验室指标检测:患者术前及术后5、7d留取血液标本进行实验室检测。(1)肝功能检测:ALT、AST、TBil和DBil。(2)营养学指标检测:血清TP、Alb、前白蛋白、胆碱酯酶。(3)炎性反应指标:C反应蛋白。上述指标均应用日立全自动生化分析仪检测。(4)免疫学指标检测:用贝克曼Array特定蛋白分析仪测定患者IgG、IgA、IgM,采用免疫荧光染色法检测T细胞亚群。

术后炎症反应综合征的发病率:于术前和营养治疗7d后观察患者全身炎性反应综合征的发病率。全身炎性反应综合征诊断标准:(1)体温

38℃或36℃。(2)心率90次/min。(3)呼吸20次/min或PaCO24.3kPa。(4)周围血WBC12.0×/L或4.0×/L,或幼稚细胞0.1。具有以上2项及以上的体征即可诊断。

术后预后情况:分析患者术后体质量、上臂肌围、肛门排气时间和术后住院时间。

1.5统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,采用秩和检验;各指标趋势比较采用重复测量的方差分析,各时间点的比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1入组患者

筛选出符合研究条件的患者80例,男49例,女31例;年龄31~74岁,平均年龄56岁。对照组患者40例,试验组40例,两组患者的性别、年龄、身高、体质量、BMI、营养风险评分、主观全面评价法(subjectiveglobalassessment,SGA)、肿瘤类型、肿瘤分期、Child-Pugh分级、手术方式、手术时间、术中出血量一般资料比较,差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。见表1。

2.2治疗情况

入组患者均未出现无法耐受等情况。(1)肝功能指标:对照组和试验组患者ALT和AST术前、术后5、7d变化趋势比较,差异均有统计学意义(P0.05)。术前,两组患者ALT、AST比较,差异均无统计学意义(t=0.12,0.21,P0.05)。术后5d,两组患者ALT、AST比较,差异均无统计学意义(t=1.24,1.03,P0.05);术后7d,两组患者ALT、AST比较,差异均有统计学意义(t=4.83,2.79,P0.05)。对照组和试验组患者TBil和DBil术前、术后5、7d变化趋势比较,差异均无统计学意义(P0.05)。见表2。

(2)营养学指标:对照组和试验组患者TP、Alb于术前、术后5、7d变化趋势比较,差异均无统计学意义(P0.05)。对照组和试验组患者前白蛋白、胆碱酯酶于术前、术后5、7d变化趋势比较,差异均有统计学意义(P0.05)。术前两组患者前白蛋白、胆碱酯酶比较,差异均无统计学意义(t=0.09,0.64,P0.05)。术后5d,两组患者前白蛋白、胆碱酯酶比较,差异无统计学意义(t=0.91,1.02,P0.05);术后7d,两组患者前白蛋白、胆碱酯酶比较,差异均有统计学意义(t=5.58,2.12,P0.05)。见表3。

(3)炎性反应指标:对照组术前、术后5、7d血清C反应蛋白分别为(8.1±1.6)mg/L、(65.4±19.8)mg/L、(30.3±8.6)mg/L,试验组患者分别为(7.6±1.8)mg/L、(63.5±22.1)mg/L、(21.7±11.2)mg/L,两组指标变化趋势比较,差异有统计学意义(F=8.18,P0.05)。术前和术后5d,两组患者C反应蛋白比较,差异均无统计学意义(t=0.31,0.53,P0.05);术后7d,两组患者C反应蛋白比较,差异有统计学意义(t=3.10,P0.05)。

(4)免疫学指标:对照组和试验组患者术前和术后5、7d血清IgG、IgM、IgA、CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+变化趋势比较,差异均有统计学意义(P0.05)。术前两组患者血清IgG、IgM、IgA和CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+水平比较,差异均无统计学意义(t=0.32,0.41,0.13,0.47,0.07,0.38,0.03,P0.05)。术后5d,两组患者IgA、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+比较,差异均无统计学意义(t=0.68,1.61,0.98,P0.05);IgG、IgM、CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞比较,差异均有统计学意义(t=2.58,3.15,3.87,2.46,P0.05)。术后7d,两组患者IgG、IgM、IgA和CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+水平比较,差异均有统计学意义(t=2.53,4.17,2.35,3.45,2.98,3.12,3.75,P0.05)。见表4。

(5)术后预后情况:两组患者在行肠外营养支持治疗过程中无特殊不良反应,均康复出院。对照组和试验组患者术后7d上臂肌围和肛门排气时间比较,差异均无统计学意义(P0.05)。对照组和试验组患者术后7d体质量和术后住院时间比较,差异均有统计学意义(P0.05)。见表5。

3讨论

我国大多数原发性肝癌患者继发于慢性乙型病毒性肝炎肝硬化,患者肝功能较差、代谢功能障碍,常存在不同程度的肝源性营养不良[8]。手术打击使患者处于应激状态,出现糖利用障碍和负氮平衡,进而加重患者营养不良并引起免疫功能低下等全身症状[9]。术后给予患者必要的营养支持治疗可以减轻患者术后的负氮平衡,对维持重要器官功能、减少外科手术并发症有重要意义[10]。非蛋白质提供热量时,降低葡萄糖用量,增加脂肪乳供能,可以提高患者体内氨基酸的利用率,节省机体蛋白质的消耗,改善氮平衡,对处于高代谢状态的肿瘤患者具有重要意义,但以脂肪供能不超过总量的40%为宜[11]。

目前,临床上常将中长链脂肪乳按照一定比例物理混合应用[12]。但有研究结果证实:物理混合的中长链脂肪乳中,中链脂肪乳的水解率及酮体的产生会受到长链脂肪乳代谢的干扰,不均衡代谢导致的甘油三酯等物质的蓄积更会加重肝肾负担[13]。此外,传统长链脂肪乳富含ω-6多不饱和脂肪酸,存在促进炎症、抑制免疫的风险[14-15]。中链脂肪乳则能增加中性粒细胞膜的流动性,升高中性粒细胞内第二信使Ca2+的浓度并诱导激活中性粒细胞,因此易激化术后患者体内的炎症环境[16-17]。因此,单纯的物理混合中长链脂肪乳会使患者体内脂质蓄积、比例失调进而增加相关并发症发生的风险。结构脂肪乳是中链脂肪乳与长链脂肪乳在同一甘油骨架上进行结构重组而成,其中三酰甘油的脂肪酸以随机方式进行再酯化。结构脂肪乳由于其结构特征,匀速水解,不容易在血浆中蓄积,对肝肾功能影响小,与物理混合的中长链脂肪乳比较,结构脂肪乳对减轻患者肝脏负担、控制体内炎症环境、增强机体免疫更具优势[11,18]。

在术后肝功能改善方面,本研究结果显示:术后7d,试验组患者ALT、AST低于对照组患者。这提示在肠外营养支持治疗过程中结构脂肪乳比物理混合的中长链脂肪乳在减轻患者肝脏负担、促进肝细胞修复方面更具优势。这与文献[19]的研究结果一致。在炎性反应与合成代谢方面,两组患者术后均处于应激反应、高分解代谢状态,C反应蛋白明显增高。但试验组患者在术后7d应激反应明显低于对照组,机体合成代谢明显增加,表现为C反应蛋白水平下降迅速、前白蛋白、胆碱酯酶水平明显升高。这提示结构脂肪乳能够阻遏患者炎性介质的进一步释放,维护体内代谢平衡,加快分解代谢向合成代谢转变,改善患者的营养状况。该结果与文献[20-21]相似。在免疫功能改善方面,对照组患者术后5d血清IgG、IgM和CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞水平与术前比较下降,术后7d仍处于较低水平,CD8+T淋巴细胞则在术后7d升高。术后5d,试验组患者IgG、IgA、IgM和CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞也有所下降但下降幅度较小,术后7d时恢复到术前水平。对照组患者CD4+/CD8+比例术后7d时仍低于试验组,文献[22]也有相同报道。这提示结构脂肪乳能够改善患者机体细胞免疫功能,文献[23-25]也得出相似的研究结果。本组患者预后结果表明:试验组患者术后7d体质量和术后住院时间优于对照组。这提示原发性肝癌肝切除术后应用结构脂肪乳在改善患者营养状况的同时,还能促进患者早日康复,缩短住院时间。

综上所述,原发性肝癌肝切除术后应用结构脂肪乳比物理混合中长链脂肪乳更具有优势。结构脂肪乳能促进肝细胞的修复,减轻机体应激反应,加快分解代谢向合成代谢转变,改善患者机体免疫水平,促进肝癌患者的早日恢复。但结构脂肪乳的作用机制尚不完全明了,有待后续深入研究探讨。