世界肝炎日专家访谈许洁谈乙肝孕妇如何生下

乙型肝炎是全球流行性疾病，我国目前的流行率在7.18%，其中有相当一部分是处于育龄期的女性，这个人群在面临结婚生育时往往会有更多的压力困惑和挑战。近年来慢性乙型肝炎的治疗有了很大的进展，七种药物已被美国FDA和中国CFDA批准在临床使用，包括聚乙二醇化重组人干扰素α-2b(PEG-IFN)、重组人干扰素α-2b(IFN)、拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)和替诺福韦酯(TDF)。

最大程度地减少疾病的母婴传播，降低乙肝对妇女儿童的影响，进一步改善妇女儿童生活质量及健康水平是首要达到的目标。乙肝母婴传播有三个途径：宫内感染，产时感染，产后感染。乙肝妈妈所生宝宝在出生后立即给予主动+被动(乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白)联合免疫的母婴阻断措施，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴阻断失败的主要原因。

对于乙肝表面抗原阳性的育龄女性，我们有如下建议：

●孕前详细咨询，和医生家人共同讨论，决定生育时机和是否需要治疗

有相当一部分育龄妇女是处于免疫耐受期，这部分人群可以先考虑生育，密切随访，根据病毒载量确定阻断方案。

育龄妇女部分孕前事先知道自己是乙肝抗原阳性，年龄较轻，患者治疗愿望强烈，也可先考虑采用干扰素治疗，取得好的应答后，停药足够的时间再考虑生育，减少母婴传播，争取于高龄前顺利地生下宝宝。

●整个孕期和医生保持规律科学的随访，决定阻断措施和方案，保护好孕妇的生命安全

表面抗原阳性的孕妇怀孕期间病毒复制较为旺盛，但是此时身体的荷尔蒙分泌增加、免疫反应较弱，多半都与病毒相安无事，少数情况下孕妇可能会发生肝功能异常或急性肝炎，若不及时治疗，病情可发生急剧恶化，甚至肝衰竭。在这种情况下必须由医生判断是否需要治疗，为避免慢性HBV感染者孕期可能会出现乙肝病情活动性暴发的风险，产生急性肝炎，这种情况下，积极抗病毒，可使用口服抗病毒药治疗，避免使用干扰素。

决定阻断措施和方案：通过降低母体病毒载量，可减少病毒经胎盘传播，从而降低了胎儿宫内感染率。在妊娠中期或晚期给药。首先是因为病毒的经胎盘传播主要集中在妊娠28周以后；其次，一般来说妊娠晚期母体用药相对安全，致畸风险大大降低。HBVDNA＞copies/mL的慢性乙型肝炎孕妇，在与患者充分沟通、知情同意基础上，宜在妊娠末3个月给予B级药物（替比夫定(LDT)和替诺福韦酯(TDF)）。并建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养。

在应用核苷(酸)类药物治疗期间发生怀孕妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的安全性，可选择继续抗病毒治疗（但要改用拉米夫定(LAM)、替比夫定(LDT)和替诺福韦酯(TDF)），或选择暂停抗病毒药物冶疗，待产后再治。

●多项措施防新生儿感染乙肝

乙肝的母婴传染多发生于分娩时，乙肝e抗原阳性的孕妇传播率为85%，阴性者传播率为31%。一般认为是分娩过程中婴儿经口腔粘膜接触含有HBV的血液而感染，其次是宫内感染，其传播率小于10%，相对来说经羊水传播较为罕见。

为了提高对胎儿的保护，胎儿出生后立即给予免疫预防，能有效降低母婴传染，注射疫苗后宝宝仍有10%的机率会被妈妈传染。所以当孕妇为乙肝e抗原阳性、高病毒量患者，在第三孕期时使用抗病毒药物，可以有效降低传染给胎儿的机率。

对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。

经完善母婴阻断的宝宝出生后，也可以考虑母乳喂养。虽然乳汁中可检测到乙肝病毒，通过母乳喂养存在经乳汁传播乙肝的风险，并有研究认为，婴儿接触到了母亲乳房破损创口可能是感染传播的一个风险因素，但是在大力推广了免疫预防措施之后，所有新近研究都没有证据表明母乳喂养增加了感染的风险。

必需警惕的是，母亲正接受核苷(酸)类药物治疗，则在乳汁中可检测到相应药物，所以不支持选择母乳喂养，以防通过乳汁将药物带给婴儿。

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