乙肝孕妇如何不传给孩子

随着国家“二胎”政策的开放，更多的女性，尤其是35岁以上中年女性，拥有“生家里老二”的需求和愿望。然而，“我有乙肝，不能传给孩子”成了很多拥有“做妈妈的梦想”女孩心结所在。因此，“如何降低乙肝孕妇发生母婴传播的风险“是非常重要的话题。

在我国，可以说母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的传播途径。换句话说，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生时从妈妈传来的。近些年，在医院出生的婴儿，都会被规范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG),此项举措大大降低了乙肝的母婴传播风险，因此婴儿患乙肝的概率也大幅下降。但对于乙肝孕妇，不是“1”就是“0”，不是传给孩子了，就是没传给孩子。在怀孕时、生产前、生产中、生产后，都要学会规范化的管理乙肝，至关重要！

为规范我国HBV母婴阻断临床管理，年国内肝病领域顶尖专家以及免疫学专家、产科学专家，根据“国内外指南和最新研究进展“进行圆桌会议讨论，形成了专家共识并公布《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。为了乙肝孕妇更容易的理解和掌握该领域知识，我在此进行解读、科普。

各位孕妈需注意：绝大多数的乙肝病毒从妈妈传给孩子，发生在怀孕后期，即怀孕6-9月时发生子宫内感染；到底是否发生妈妈到孩子的乙肝传播，主要因素是母亲体内HBVDNA水平的高低，尤其是HBVDNA高于时，乙肝母婴传播概率显著增加；目前证据认为妊娠不会增加体内乙肝病毒的复制；同其他乙肝患者一样，乙肝孕妈的抗病毒治疗不可随意开始，更不可随意停止，需要专业的医生来决定！否则有加重乙肝病情的风险！

阻断乙肝的母婴传播，需要专业医生指导、孕妇配合，切不可擅自管理。无非就是两件事，一：管理乙肝孕妇，是否上抗病毒药、选什么药、何时停、产后可否哺乳。二、管理分娩的婴儿，如何处理、进行免疫接种、随访、效果评价。

关于婴儿的联合免疫接种，医院正规执行流程，在此不做介绍。对于乙肝合并妊娠的情况复杂、多种，本文只介绍，孕妇在怀孕前不了解自己的乙型肝炎血清学标准物“两对半”的情况，而在产检中发现乙肝！重点介绍，对于乙肝表面抗原阳性的孕妇，哪些人需要启动抗病毒治疗，哪些不需要。

具体的可分为以下几点：

一、所有孕妇，不论以前有无乙肝，在医院门诊进行第一次产检的，都应该筛查乙肝，也就是抽血化验“乙肝两对半”(空腹不空腹都可以)，也叫“乙肝五项”，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗体(抗-HBe)，乙肝核心抗体(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)阳性，表示现在有乙肝病毒感染的情况，需引起警惕，务必进一步评估乙肝病情。

二、乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，并非所有人都要启动抗病毒治疗，那么启动抗病毒治疗的条件是什么？

首先，需注意一下几点：

1）以下所讲的启动抗病毒药物治疗，必须是肝病或感染科医生评估后，在与患者充分沟通和患者知情用药风险并同意的前提下，由肝病或感染科医生启动！以下所讲的抗病毒治疗，均建议采用妊娠安全等级为B级的核苷(酸)类药物---替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干扰素，不建议C级的恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV），因为研究表明他们对胎儿有致畸作用。

2）以下所讲的ALT水平，需由肝病或感染科医生排除合并其他病原体感染如丙肝病毒、脂肪肝、药物、酒精、免疫因素所导致的ALT升高，即认为ALT升高是单纯由乙肝病毒活动导致。

3）对于产检发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，孕期需要密切随访，定期抽血化验HBVDNA水平(空腹不空腹都可以，出结果要3天以上)、肝功能生化指标(必须空腹，主要看ALT，即谷丙转氨酶)和上腹部超声(必须空腹，主要通过B超观察肝脏的纤维化和炎症情况)。

4）对于达不到下述启动抗病毒治疗条件的，也需密切随访观察，也就是说每1-3个月复查HBVDNA、肝功能，每半年复查一次”乙肝两对半”、上腹部B超。

5）对于HBsAg阳性孕妇，哪怕HBVDNA阴性，但只要存在肝衰竭、应用激素

或免疫抑制剂的情况，也要考虑启动抗病毒治疗。

启动抗病毒治疗的情况如下：

1.对于孕妇在分娩前(包括怀孕前、怀孕后)出现符合下列(1)或(2)或(3)的条件建议启动抗病毒治疗，且与其他满14周岁以上的人群一样，抗病毒治疗目的在于治疗乙型肝炎，因此分娩后不可擅自停药，具体停药标准和时机由肝病或感染病专科医生根据《慢性乙型肝炎防治指南(更新版)》的相关内容来决定。

(1)HBsAg阳性、乙肝e抗原阳性(HBeAg阳性)的孕妇，若HBVDNA超过2万IU/ml(相当于拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月）均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。

(2)HBsAg阳性、乙肝e抗原阴性(HBeAg阴性)的孕妇，若HBVDNA超过2千IU/ml(相当于拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月），均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。

(3)对于HBVDNA持续阳性，但达不到(1）和(2)中对HBVDNA病毒载量和ALT条件的HBsAg阳性孕妇当存在以下情形之一的，也可考虑启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗：①肝穿刺活检或Fibroscan检查显示肝脏存在明显炎症(2级以上)，尤其是明显纤维化(2级以上)②ALT持续处在40-80U/L之间的孕妇，年龄大于30岁的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上③ALT持续处在正常范围的孕妇，年龄大于30岁的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上④存在肝硬化的客观证据(B超、CT证实或者出现肝硬化并发症)

2对于达不到第条14周岁以上的普通人群抗病毒治疗标准的，但HBsAg阳性的孕妇符合以下情况之一的，也建议予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，目的是阻断母婴传播，产后1-3月即可停药。

(1)怀孕后至分娩前这段时间，如果检测到ALT数值大于五倍正常值上限，即以上；这时，只要HBVDNA阳性，哪怕达不到中(大三阳，病毒载量大于拷贝数/ml或小三阳，病毒载量大于拷贝数/ml)这样的启动抗病毒药物治疗乙型肝炎的标准，均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，这两种药是妊娠B级药物，对胎儿的影响和风险比其他几种口服抗病毒药物较低。若在妊娠24周之后，仍然检测到ALT水平在两倍正常值上限到五倍正常值上限之间(即80-之间)，也可考虑予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗

(2)怀孕24周以内，如果HBVDNA高于2×,且ALT小于80,且无肝硬化、肝衰竭，无激素或者免疫抑制剂使用，暂不启动抗病毒治疗；在怀孕24周时，若HBVDNA仍高于2×,哪怕ALT小于80，均建议启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，且分娩前应该复查HBVDNA，了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。

以上内容为本人根据国内《慢乙肝防治指南》的精神领会而写，难免有纰漏，非常欢迎大家批评指正。