徐小元教授病毒性肝炎的干扰素治疗抗纤

　　“第三届肝纤维化肝硬化诊疗新进展学习班”于12月27日在京顺利召开，此次学习班为国家继续教育项目，由中国人民解放军第三〇二医院肝硬化诊疗二中心主办。医院徐小元教授出席了本届学习班，并在会上作了题为“从年我国乙、丙肝指南看：干扰素在中国的地位”的报告。会后，《国际肝病》前方记者就干扰素在乙型肝炎和丙型肝炎治疗中的地位、丙型肝炎治疗的难点和病毒性肝炎的抗纤维化治疗策略问题采访了徐小元教授，现将内容整理如下，以飨读者。

干扰素在病毒性肝炎治疗中的地位

　　首先对于丙型肝炎，虽然直接抗病毒药物（DAAs），即小分子化合物已经上市，但是到目前为止在国内还不能获得。在年更新的《丙型肝炎防治指南》中，专家一致认为干扰素联合利巴韦林仍是目前治疗丙型肝炎的主流方法。对于乙型肝炎而言，国内和国际上主要应用的是核苷（酸）类药物（NAs）。由于NAs的治疗机制主要是抑制而非清除病毒，所以NAs对于HBVDNA的转阴来说是非常好的方法。年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出，对于部分合适的慢性乙型肝炎患者应尽可能追求“临床治愈”的目标，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改变。由于干扰素具有调节免疫和溶解cccDNA的作用，因此相比单用NAs而言，联用干扰素治疗对于实现“临床治愈”，即清除HBsAg的作用更强。另外，干扰素联合NAs，可以减少NAs的耐药发生，提高现有NAs使用者的疗效。总体而言，干扰素治疗乙型肝炎还是有很大的空间。

目前国内治疗丙型肝炎的难点

　　1.治疗缺乏规范。对于丙型肝炎的治疗来说，目前国内存在的主要问题是缺乏规范的治疗。虽然小分子化合物在国内还没有上市，但是已经有部分患者可以通过不同的途径从市面上买到，同时有一些医生也已经有了相关的使用经验。在这种情况下，临床上应加强药物应用的规范化，最新版《慢性丙型肝炎防治指南》对于DAAs的治疗给予了推荐意见。

　　2.DAAs疗效不一。DAAs应用仍存在一些问题和难点，例如单用小分子化合物可能只对丙型肝炎基因2型有比较好的效果，对于基因3型需要更长的疗程。以现在市场上可以买到的索非布韦（sofosbuvir）为例，联合利巴韦林治疗基因2型的丙型肝炎只需要12周的疗程，但是对于基因3型，疗程需要延长到24周。

　　3.出现DAAs耐药。对于基因1型、4型和6型来说，索非布韦单药治疗效果是远远不够的，需要联合达卡他韦（daclatasvir）或者西咪匹韦（simeprevir）等用药。当然，在这些药物联合使用的时候加上利巴韦林效果会更好一点。联合用药的主要原因是预防耐药的发生，例如对于基因1型的丙型肝炎，单用索非布韦可能会导致耐药位点的出现。虽然到目前为止还没有发现耐药位点，但是这种用法可能会使病毒对药物产生耐药，一旦出现对索非布韦（sofosbuvir）或其他小分子耐药，再进行联合治疗的效果就会不理想，这是今后丙型肝炎治疗的潜在问题，会对治疗的疗效和治愈率产生很大的影响。

病毒性肝炎的抗纤维化治疗策略

　　对于丙型肝炎而言，一般分为两种情况。一种是接受利巴韦林联合干扰素方案治疗的患者，以前我国大部分患者都是应用这种方法。由于治疗的疗程长达48周，在抗病毒治疗的同时，可以看到患者肝脏功能和纤维化都会有明显的好转。当病毒清除以后，基本上也达到了生物化学和病毒学的应答，在这个时候如果没有明显的肝纤维化现象或者相关指标的异常，一般不需要进行单纯的抗纤维化治疗。另一种是接受小分子化合物方案治疗的患者。目前的治疗疗程只有12周，随着研究的进展还有可能缩减到8周甚至3周。到目前为止初步的研究发现，小分子化合物治疗使病毒清除以后，肝脏的纤维化并不能完全恢复。换言之，虽然病毒不存在了，但是肝纤维化未明显改善。针对这种情况，研究发现我国的中医中药有非常好的临床效果，例如有很多文献报道现在经常用的扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、鳖甲软肝片等对于肝纤维化和肝硬化有一定的缓解作用。

　　对于乙型肝炎而言，NAs或者NAs联合干扰素的抗病毒时间比较长（通常为3～5年）。如果病毒抑制好，没有肝硬化或者肝纤维化的进展，可以暂时不用抗肝纤维化或抗炎保肝类的药物。但是对于病毒抑制好，而肝纤维化进展的患者，中医中药对抗纤维化、对于抗炎保肝有非常强大的优势，可以配合中医中药或者其他药物进行抗肝纤维化的治疗。

专家简介

徐小元

　　教授、主任医生，博士和博士后导师、北京大学医学部传染病学系主任、医院感染疾病科副主任；中华医学会肝病学分会候任主委、肝病学分会肝纤维化学组副组长、中华医学会传染病分会艾滋病学组副组长、北京市肝病学分会副主委、北京红丝带之家常务理事、《中华肝脏病杂志》等杂志副主编或编委、北京大学医学部临床医学专业教学委员会委员、传染病专业组组长。

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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