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EASL中国之声侯金林教授慢性乙型

文章来源：乙型病毒性肝炎发布时间:2016-11-15 17:41:56 点击数：次

侯金林医院肝病中心

　　编者按：年4月14日，在第51届欧洲肝脏研究协会（EASL）年会开幕式上，我国著名肝病学者侯金林教授作为亚太肝脏研究协会（APASL）主席，与美国肝病研究协会（AASLD）主席、EASL秘书长、拉丁美洲肝病研究协会（ALEH）主席以及WHO主席一道，共同签署了一项关于消灭病毒性肝炎的联合宣言。在随后的全体大会上，由侯金林教授牵头的一项关于慢性乙型肝炎（CHB）长期抗病毒治疗的多中心、前瞻性、大型临床研究被收录为本届会议的重要临床研究成果并入选大会发言，引起了极大的　　HBV感染和HCV感染已造成全世界范围的流行。中国每年约有50万人死于CHB相关并发症和肝癌，约有万人感染HCV，这两个疾病已成为了重要的公共卫生问题。在本届EASL年会开幕式上，全球四大肝病学会——APASL、AASLD、EASL、ALEH和WHO共同签署了一项联合宣言，希望全世界行动起来，共同消灭病毒性肝炎。该声明阐述了目前病毒性肝炎给全球范围内造成的疾病负担，具体介绍了相关措施，包括政府在公共卫生资源方面的投入、疾病相关新药研发等策略。该声明将提交给在今年5月召开的世界卫生大会。侯教授表示：“为了响应这项联合声明的号召，回国之后我们也将宣传这个宣言，希望整个国家也行动起来，共同　　会上，我们非常　　侯教授介绍说：“这是一项大型的前瞻性临床研究，共纳入例抗病毒治疗的患者，进行5年的随访。其中，主要是以替比夫定为基础的抗病毒治疗，以及替比夫定联合阿德福韦酯的治疗。在研究中，我们每24周对患者做一次肝脏弹性扫描，在治疗开始和治疗周时分别有一次肝活检的资料。我们希望通过该研究，论证通过无创检测的手段来评估抗病毒治疗过程中肝脏组织学的变化，观察肝脏炎症是否减轻，肝纤维化程度是否好转甚至逆转。”

　　该研究结果显示，在整个抗病毒治疗的过程中，肝脏的弹性和硬度检测反映了肝组织的炎症和纤维化程度，二者均有显著的缓解。研究还发现在治疗过程中肝脏弹性的变化分为两个阶段：首先是快速下降期，即在治疗的前24周下降得较快，提示抗病毒治疗后肝脏炎症减轻；然后是进入缓慢下降期，一直持续到治疗的第五年，反映了抗病毒治疗可诱导肝纤维化减轻甚至逆转。

　　侯教授表示，“肝脏弹性扫描是在病毒性肝炎抗病毒治疗过程中的一个非常重要的指标，需要定期检查，以帮助我们了解肝脏组织的情况变化。除此之外，进一步的分层研究显示，抗病毒治疗的患者和未经抗病毒治疗的初治患者的结果不同，在这方面也得出了一些结论，希望将来能对临床医生有所帮助。”

现阶段CHB治疗策略及定期监测

　　现阶段，CHB的治疗策略主要有两种：一是以干扰素为基础的治疗，在抗病毒的同时进行免疫调节；一是以口服药物为基础的治疗。

　　以干扰素为基础的治疗有其优点，例如经长效干扰素治疗1年后可使30%的HBeAg阳性的患者HBeAg转阴，并出现抗-HBe，对于这样的患者我们可以考虑停药。此外，随访研究显示，长效干扰素治疗的患者达到HBsAg清除、临床治愈的比例高于单纯口服药物，5年之内约10%的患者达到HBsAg清除。但是，以干扰素为基础的治疗也有其缺点，即副作用多，只能皮下注射、无法口服给药。

　　关于口服核苷（酸）类药物（NA），目前有五种在中国上市，其中恩替卡韦和替诺福韦酯为一线治疗药物。通过口服NA治疗获得HBeAg阳性的患者在治疗一年时不到20%，比干扰素治疗的患者要低10%左右。但其优点是长期治疗可以使90%以上患者的病毒检测不到，而且耐药率较低，例如恩替卡韦治疗5年的耐药率不到2%，替诺福韦酯治疗5年几乎没有耐药的患者。因此，通过这种治疗策略可使绝大多数患者体内没有病毒复制、肝炎不活动，远期还可减少肝硬化、降低肝癌的发生。

　　新版《中国慢性乙型肝炎防治指南》明确推荐在抗病毒治疗过程中每3~6个月监测相关指标，包括肝功能、病毒定量、HBsAg和HBeAg定量，特别是跟预测治疗效果有关系的HBsAg定量。另外，推荐CHB患者每半年做一次B超和甲胎蛋白（AFP）水平检测，以排除肝癌的发生；对于未使用耐药性好的一线药物治疗的患者，需要检查病毒耐药的情况；对于抗病毒治疗时间长、年龄较大的、既往肾功能不好的患者，还需要监测肾功能及骨代谢的情况。

有关乙型肝炎领域的大会亮点

　　首先，是侯金林教授上述有关中国CHB患者应用无创性肝脏弹性检测长期抗病毒疗效的大型、前瞻性临床研究。其次，是香港中文大学医学院陈力元教授牵头的关于替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）的Ⅲ期临床研究。这是一项全球多中心的临床研究，比较了TAF与替诺福韦酯治疗HBeAg阳性和阴性的CHB患者的有效性和安全性。结果显示，TAF的抗病毒效果与替诺福韦酯相似，而且在安全性上避免了药物对肾脏和骨代谢的影响，进一步降低了药物的副作用。因此，它为CHB患者提供了一个新的治疗选择。

　　除此之外，侯教授还介绍了有关CHB治疗新靶点药物的最新进展。例如，加拿大蒙特利尔的研发人员报道了一个名为REP-Ca的药物治疗HBV/HDV合并感染的患者的Ⅱ期临床研究（大会摘要号：FRI-）。该研究纳入12例患者，结果显示患者在治疗过程中病毒载量下降约3log，并且HBsAg的下降也优于现有药物。当治疗24~32周时，8例患者转为联合长效干扰素治疗，结果发现4例患者获得了HBsAg的清除，并且具有很高滴度的抗-HBs。侯教授点评说：“如果该小分子药物在Ⅲ期临床试验中可获得较好的安全性，那么这将是一个非常有前途的药物。”

　　另一种值得期待的新的小分子药物是核心抗原抑制剂，目前有几家药物公司正在进行研究。侯教授补充道：“实际上，有关这个药物的研发最早是在我国，目前已完成了Ⅰ期临床试验，我们非常期待该结果的公布。”此外，还有有关治疗性疫苗方面的一些研究，总的来说其结果不尽如人意。