丙型肝炎病毒感染相关的心血管损害研究进展

　　四、丙型肝炎相关异常代谢综合征(hepatitisC-associateddysmetabolicsyndrome,HCADS)已被大家熟知的是胰岛素抵抗和代谢综合征，均是动脉粥样硬化和冠状动脉性疾病的危险因素。多因素分析显示，除了已知的胰岛素抵抗危险因素外，慢性丙型肝炎(chronichepatitisC,CHC)也与胰岛素抵抗(OR＝2.06，95%CI：1.19～3.57)、糖尿病(OR＝2.31，95%CI：1.18～4.54)和高血压(OR＝2.06，95%CI:1.30～3.24)呈独立相关，CHC也与充血性心力衰竭独立相关[8]。有研究发现，约6%的HCV感染者有脂肪性肝炎，HCV脂肪变发生在有多重代谢异常的背景下(高尿酸血症、可逆性低胆固醇血症、胰岛素抵抗、动脉性高血压和内脏脂肪组织的扩大)，总称为HCADS[17]。在包含名人群的研究发现，CAD的发病率在非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)患者中最高为7.4%，在病毒性感染和酒精性肝炎患者CAD的发病率则无差异[28]。

HCV脂肪变可能通过直接和间接证据促进动脉粥样硬化的成熟[29]。因此，推测CHC可能通过与代谢综合征相关，增加心肌梗死的危险性，但如前所述HCV感染与心肌梗死危险性增加无相关性[11]。可能的机制包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)显著降低，凝血系统缺陷，心肌功能受损，静脉回流和中心静脉压降低，NO和TNF-α水平升高，心脏β受体信号转导消失等，所有这些因素对预防发生心脏缺血和CAD有保护作用，这些假设还需要进一步研究[30]。

HCADS的表现在所有HCV基因型都存在，在基因3型HCV感染伴NAFLD患者，似乎通过溶酶体三酰甘油转运蛋白、过氧化物酶增生激活受体-α、固醇调节因素结合蛋白等更大的变化来增强脂肪变的分子机制[23]。另外，病毒直接和间接干扰胰岛素信号，诱导促炎细胞因子的产生；而且，整个HCV生活周期与脂质代谢相互作用，病毒性脂变与代谢性脂变重叠，HCV诱导的代谢性疾病促进肝纤维化的进展。随着感染时间的延长、胰岛素抵抗和糖尿病的发生、血液中过氧化应激和炎性产物的聚集，直接或间接或两种方式均存在促进动脉粥样硬化的发生[31]。另外，HCVRNA可能通过代谢微环境异常促进动脉粥样硬化[15]。

过去认为肝硬化对CAD有保护作用，但最近的研究评估了等待肝移植的肝硬化患者无症状CAD的发生率，多层螺旋CT冠状动脉造影显示，在65例患者中，58%有轻度CAD，34%有中-重度CAD[32]。

五、HCV感染和急性心包炎Kocaman等[33]报道，1例65岁的女性患者因胸痛、呼吸困难和乏力收住院，其3个月前曾有拔牙史，未服用任何药物治疗，超声心动图显示心包积液，血清ALTU/L，ASTU/L。HCVRNA15×IU/mL，基因型为1b型。考虑为HCV感染引起的急性心包炎，给予聚乙二醇干扰素-α治疗，1个月后心包积液和相关症状消失，3个月后HCVRNA阴性。

值得注意的是，不仅HCV感染可引起急性心包炎，干扰素抗病毒治疗也可引起急性心包炎，接受干扰素治疗的患者如主诉有突发性胸痛，首先要行心脏超声检查以明确是否有心包炎[34]。

六、HCV相关混合型冷球蛋白血症性血管炎(mixedcryoglobulinemiavasculitis,CryoVas)在HCV相关的CryoVas中心脏表现较少见，在例HCV相关的CryoVas患者研究中，7例(4%)出现心脏表现，胸痛和心力衰竭是主要的表现，5例患者心脏影像学表现为扩张型心肌病，1例为肥厚型心肌病[35]。在多因素分析中，有心脏表现者更常出现B细胞型淋巴瘤(OR＝18.1,95%CI:2.8～.7;P＝0.)和胃肠道症状(OR＝14.6,95%CI：2.0～.9;P＝0.)。所有的心脏表现在用糖皮质激素和强有力的免疫抑制剂治疗后消退。尽管早期结局良好，但较无心脏表现者生存率低，随访9个月时，3例患者死亡。

七、HIV-HCV共感染与心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)研究发现，在进行HAART时，HIV-HCV共感染患者较HIV单独感染者发生CVD的危险性有增加趋势(HR＝1.44,95%CI:0.97～2.13,P＝0.07)，从而支持合并感染者应同时启动抗HCV治疗[36]。另一项研究则显示，在HAART时，HIV-HCV共感染不仅显著增加CVD的危险性(P0.)，而且增加急性心肌梗死的危险性[37]。最初认为，这种危险性的增加是由于抗反转录病毒治疗相关的代谢异常引起。最近认为是艾滋病本身引起的炎性反应、免疫系统激活和内皮功能异常，是动脉粥样硬化的发生和促进因素[38]。

但Kakinami等[39]研究发现，CVD的危险性在HIV-HCV共感染和HCV单独感染者相当，但均较一般人群增加。HIV-HCV共感染和HCV感染者弗莱明汉危险积分(Framinghamriskscore，FRS)分别提高2%(P＝0.03)和2.4%(P0.)，血管年龄分别提高4.1年(P＝0.01)和4.4年(P0.)。且尽管HCV-HIV共感染较HIV单独感染者可溶性细胞间黏附分子(solubleintercellularcelladhesionmolecules，sICAM-1)和可溶性血管细胞黏附分子(vascularCAM-1,sVCAM-1)水平增加，但用血流介导的血管扩张或颈动脉内-中膜厚度评价的亚临床动脉硬化无明显证据[40]。

八、展望目前HCV和CAD之间的相关性仍不确定，研究结果也不尽相同，这可能与样本量大小、目标人群和研究设计有关。需要更大样本、长期的群体前瞻性研究和Meta分析研究加以确定。将来还需要进行设计良好的研究，用于评估HCV感染对不同CVD的影响和不同基因型HCV感染对动脉粥样硬化的影响。无论怎样，医师应意识到心血管疾病可能是HCV感染的并发症。

参考文献（略）

（收稿日期：-02-04）

（本文编辑：沈洁）

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