中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南

本文原载于《中华流行病学杂志》年第12期

乙型肝炎（乙肝）是由乙肝病毒(HBV)引起的以肝脏损坏为主要病变的传染病，全球均有分布，但我国是HBV感染率较高的国家。我国自年起在全国实施新生儿接种乙肝疫苗丁作，并将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理。和年我国开展了两次乙肝血清流行病学调查，结果显示儿童HBsAg携带率明显下降，预防效果显著。为加速控制乙肝进程，有必要完善我国乙肝疫苗免疫策略，在做好新生儿乙肝疫苗预防接种的基础上，逐步实施新生儿外人群的乙肝疫苗接种工作。在参考国内外最新研究成果的基础上，结合我国控制乙肝形势，制订了《中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南》，旨在帮助预防接种实施单位、接种人员和疾病控制专业人员更好地开展成人乙肝疫苗接种。

HBV是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，直径为42nm，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。易感人群暴露于HBV后，病毒通过血液进入肝脏，在肝细胞内复制。

婴幼儿期感染HBV的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。并不是所有感染HBV者都经过以上4个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5%）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期。

HBV感染后，因机体差异可表现为亚临床感染或无症状感染、急性自限性肝炎或暴发性肝炎。研究显示，婴儿、5岁儿童以及免疫缺陷的成人感染HBV后通常无症状；然而，30%~50%的儿童(≥5岁)及成人感染HBV后会出现食欲减退、全身乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等早期临床体征或症状，也可出现皮疹、关节痛及关节炎等肝外表现。HBV感染者如超过6个月，可发展为慢性感染，部分演变为肝硬化或肝癌。新感染者发展为慢性HBV感染的可能性与HBV感染发生时年龄有关。嗣生（产）期、婴幼儿时期及≥5岁感染HBV者中，分别有90%、25%~30%及5%~10%将发展成慢性感染。免疫缺陷者（如HIV感染者）感染HBV后，发展成慢性感染风险较高。高达/0的HBV感染婴儿和年龄较大儿童最终发展为肝硬化或HBV相关的肝细胞癌(HCC)；而成人慢性HBV感染者，发展为HCC的比例每10年约为5%，是未感染HBV者发生HCC的概率的～倍。

急性乙肝是一种自限性疾病。对于成人来说，若能早期诊断，采取适当的休息、营养和一般治疗，大多数患者可在3—6个月内自愈，少数可转为慢性。暴发性乙肝所占比例不足急性乙肝的1%，但病情发展迅猛，死亡率高，可在10d内出现肝性脑病，但黄疽不明显，或在典型的急性发病后，黄疸迅速加深，反复呕吐，逐渐出现其他肝衰竭症状，进而引起患者死亡。

慢性乙肝目前很难治愈。美国国家食品和药品监督管理局(FDA)批准用于治疗慢性乙肝的药物，主要是抑制HBV，或者缓解患者的肝脏疾病。对慢性HBV感染人群需进行医学评估及定期监测，视情况采取治疗措施，定期进行B超和甲胎蛋白(AFP)筛查，可提高早期HCC诊断率。

1．传染源：乙肝的传染源是在人群中广泛存在的HBV携带者，急、慢性乙肝患者，亚临床感染者，以及乙肝肝硬化和HCC患者，其中以慢性患者和HBV携带者最为重要。血液中HBV含量最高。然而，其他体液或分泌液，如精液等，也都具有一定感染性。乙肝潜伏期长，平均(45~)d。急性患者在潜伏期的最后2周或发病前数周即开始具有传染性，并持续于整个急性期。慢性乙肝患者血液中，不论在活动期及间隙期均含有HBV。大约40%。50%乙肝无症状HBsAg携带者血液中含有HBV，尤其是e抗原(HBeAg)阳性的携带者，其血液或组织液具有传染性。

2．传播途径：HBV可冈皮肤和黏膜暴露于受感染的血液和其他体液（如精液和阴道分泌物）而传播。传播途径主要有母婴传播、血液传播和性接触传播。

(1)母婴传播：是婴儿HBV感染的最重要方式。多是在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液而传播。据估计，人群中40%一50%HBsAg携带者是由母婴传播所致。如不采取阻断措施，HBsAg和HBeAg双阳性母亲新生儿期围生（产）期感染约为70%~90%。而在围生（产）期未被感染的儿童，其在整个幼儿期间仍处于高风险状态。

(2)血液传播：经血传播发生于输血、不安全注射、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等，也包括修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露，共用剃须刀和牙刷等也可传播。

(3)性接触传播：是乙肝的重要传播途径。精液和阴道分泌物中都可检出HBsAg，而且接种到易感动物体内可引起乙肝。在性接触中，HBV可透过黏膜引起感染。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴者，其感染HBV的危险性增高。

3．易感人群：HBV传染性极强，人类是HBV的惟一宿主，对HBV普遍易感。成功接种乙肝疫苗者或HBV感染后产生抗-HBs抗体者对HBV有免疫力。先天性或获得性免疫缺陷者（包括HIV感染者）、免疫抑制者（包括淋巴细胞增殖性疾病）及免疫抑制剂使用者（包括维持血液透析者）更可能发展为持续性HBV感染。慢性HBV感染在免疫缺陷患者中更为常见。

4．成人感染HBV的危险：成人由于社会活动频繁，一些特殊职业暴露风险增多。全球统计显示，HBV高流行区(≥8%)，青少年和30~40岁的成人发病率较高；中流行区（20/0一80/0）仍以成人感染为主；低流行区(2%)20-29岁年龄组为发病高峰。年，美国急性乙肝发病率最高的是25。45岁成人，约79%新发病例与高危性行为或注射毒品有关；其他已知风险（如职业暴露、家庭接触、旅行和卫生保健相关的暴露）占新发病例的5%，16%的病例否认特定的感染因素。我国一般男性HBsAg阳性率高于女性。

(1)性暴露：乙肝是一种性传播疾病。在成人中，高风险性行为是最常见的一种HBV传播途径。研究显示，慢性感染者的性伴有较高的HBV感染率。与普通人群相比，男男性行为者(MSM)有较高的感染率，是HBV感染的高危人群，其感染的危险因素包括肛交、多性伴、性行为时间（70%的MSM在性行为后5年发生感染）及其他性病史。同时，异性恋者感染HBV所占比例也越来越高。有多个性伴的异性恋者，更可能发生急性HBV感染，且HBV感染率与其性伴数目相关。

(2)职业暴露：HBV感染被认为是一种常见的职业危害。医务人员随时有可能直接接触HBV感染者的血液或体液，被感染的机会较多，是职业暴露感染HBV的高危人群。尤其是一线工作的医务人员，诊疗操作非常多，面临严峻的职业暴露危险，HBV职业暴露风险和频率尤为突出。此外，救援（公安、司法、消防、应急救灾等）人员及福利院、残障机构和托幼机构等工作人员也存在HBV感染的风险。

(3)家庭接触：慢性HBV感染者可通过家庭内成员间的密切接触，增加HBV感染的风险。感染风险最高的是慢性感染者的性伴，家庭内HBsAg携带者可通过性接触而传染配偶。此外，日常生活中还可通过共用牙刷、洗澡刷、剃须刀传染给他人。因此，在HBV高发区，慢性HBV感染者多呈家庭内聚集状态。

(4)不安全注射：WHO报告，全球每年新发乙肝病例中，约32%是由不安全注射引起。不安全注射已经成为21世纪全球公共卫生领域







































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