病例分享妊娠合并慢性乙型肝炎的优化治

　　

　　本期“病例分享”为您带来1例妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）的优化治疗的经典病例，该病例来自中国医院感染科，于“全国肝病疑难与经典病例征集与巡展活动年度总评会”中获得一等奖。此病例中的妊娠合并CHB患者接受了优化治疗，最终达到了理想治疗终点。现对该患者的诊治过程进行回顾，附以详细的相关检测数据，并总结了CHB优化治疗的临床治疗体会，以飨读者。

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盛秋菊

中国医院

★一、病例简介

　　患者女，25岁，初次就诊前2年体检发现HBV标志物阳性、肝功正常且无自觉症状。初次就诊前4个月常规复查ALT升高，实验室检查结果：ALT52U/L、AST42U/L、HBsAgIU/mL、HBeAgs/co、HBVDNA＞1.7E8IU/mL，肝穿刺活组织病理检查提示：慢性肝炎、轻度G1/S0（图1），建议患者随访。患者妊娠3个月时，出现乏力症状，实验室检查：ALTU/L、ASTU/L、TBIL13.1μmol/L、HBsAgIU/mL、HBeAgs/co、HBVDNA3.8E7IU/mL，开始口服替比夫定（LdT）（mg，每天1次）抗病毒治疗，治疗过程中相关实验室检查结果见表1。

图1.肝活检病理片表现

表1.LdT治疗过程中检测指标变化

二、诊治经过讨论问题1：患者初次就诊时，是否需要治疗？

　　患者妊娠前常规复查时，ALT为52U/L（轻度升高﹤2×ULN），行病理检查提示轻度慢性肝炎、G1/S0，因此不需要进行抗HBV治疗，建议患者随访。

问题2：患者LdT抗病毒治疗2年，能否停药？

　　该患者在替比夫定治疗96周时实现了ALT复常，HBVDNA持续抑制，HBeAg的血清转换并巩固治疗1年，HBsAg低定量值，治疗效果较好，是否可考虑停药？对于HBeAg阳性患者，EASL、AASLD及APASL的CHB的停药标准均为：HBVDNA检测不出，且HBeAg血清学转换≥12个月。最新的中国《慢性乙型肝炎防治治疗》指南推荐的停药标准为：总疗程至少4年，HBVDNA检测不到并HBeAg血清学转换后至少巩固治疗3年，延长疗程可减少复发。因此巩固时间及总疗程不够，建议继续抗HBV治疗。

问题3：患者下一步治疗，继续LdT，还是换用干扰素？

　　患者LdT单药治疗24周HBVDNA阴转，48周HBeAg血清转换，效果较好，可以继续LdT单药治疗。同时根据研究（NEWSWITCH），核苷（酸）类似物（NAs）治疗已获得HBeAg血清转换的患者，若患者在换用聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）治疗前基线HBsAg＜IU/mL，在PEG-IFN治疗48周时获得HBsAg清除的概率较高。因此，开始换用PEG-IFN。换用PEG-IFN治疗后4周，患者ALT升高，HBVDNA阳性，出现病毒学突破。考虑到治疗安全性及依从性，给患者加用了恩替卡韦（ETV）。治疗4周后ALT下降，HBVDNA再次阴转，联合治疗12周后停用ETV，继续单用PEG-IFN治疗。在总疗程36周时，HBsAg阴转，甚至出现了HBsAb，继续治疗至48周，HBsAb滴度持续升高，获得HBsAg血清学转换，达到理想治愈终点。PEG-IFN治疗过程中的相关实验室检查结果见表2。

表2.PEG-IFN治疗过程中检测指标变化

三、小结与体会

　　该病例是一个成功的乙型肝炎优化治疗病例，回顾整个治疗过程（图2）：患者妊娠3个月CHB发作时开始LdT单药治疗，24周HBVDNA阴转，48周时HBeAg血清学转换及HBsAg定量值低水平，巩固治疗1年HBsAg无继续下降趋势。换用PEG-IFN治疗，治疗4周时ALT升高，HBVDNA反弹，联合ETV治疗12周，ALT复常，HBVDNA持续抑制后停用ETV。PEG-IFN治疗36周时HBsAg阴转，48周时HBsAg血清学转换，达到理想治疗终点，成功停药。

图2.治疗全程方案变化

　　从该病例的治疗过程看，CHB优化治疗的概念应该体现在患者的整个治疗过程中，包括治疗起点的优化和治疗终点的优化。在治疗初始时，我们就应该选择适合的患者、找准适合的治疗时机，给予最适合的治疗方案。正如该病例，患者为年轻女性，人群合适；患者处于免疫清除期，治疗时机合适；HBeAg阳性的孕妇选用LdT，药物选择合适。关于治疗终点的优化：对于NAs经治患者，取得HBeAg阴转甚至血清学转换后可换用PEG-IFN治疗；若治疗基线HBsAg定量值低，可能最终获得HBsAg清除/血清学转换，达到理想的治疗终点，实现更持久的免疫控制。

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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