肾科讲堂11乙肝病毒相关性肾炎

乙肝病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBVassociatedglomerulonephritis，HBV-GN)，简称乙肝病毒相关性肾炎，是指乙型肝炎病毒感染人体后，通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球，或乙型肝炎病毒直接侵袭肾组织而引起的肾小球肾炎。

肾脏表现HBV-GN临床表现多样，主要表现为肾病综合征或肾炎综合征。起病多隐匿缓慢，有不同程度水肿和疲乏无力。几乎所有病人均可出现镜下血尿或蛋白尿。部分病人以肾病综合征起病，部分有大量腹水。40%有血压升高，20%肾功能不全。

肾外表现大多数患者肝功能正常，部分病人可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化甚至爆发性肝炎而出现相应的临床表现。几乎全部病人血乙型肝炎病毒表面抗原阳性，60%~80%病例乙型肝炎病毒e抗原阳性。部分患者可有肝功能异常及转氨酶升高等。极少数可出现低补体血症和冷球蛋白血症。

临床过程HBV-MN（膜性肾病）50%可自发缓解，当血清乙型肝炎病毒e抗原转阴，HBV-DNA拷贝数下降，尿和肝功能异常也相继改善。在成人中，HBV-GN是一种慢性进展性疾病，尤其是HBV-MPGN（膜增殖性）可逐渐发展为肾功能不全，最终导致慢性肾功能衰竭。乙型肝炎病毒相关性肾炎的预后与病理类型有关，HBV-MN患者明显好于HBV-MPGN患者。影响肾功能进展的临床因素包括：大量蛋白尿、高血压、发病时即有血肌酐升高等。

1.诊断标准HBV-GN的诊断目前国际上并无统一的诊断标准。年“北京乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会”建议试用下列三条标准诊断：①血清HBV抗原阳性；②确诊肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③肾切片中找到HBV抗原。符合第1、2、3条即可确诊，不论其肾组织病理为何种改变。其中第③条为基本条件，缺此不可诊断。由于血清HBV抗原滴度呈波动性，一次检测阴性也不能否定HBV感染，因此即使血中HBV标志物全阴性也不能排除HBV感染。当血清HBV抗原（－）而肾组织切片HBV抗原（＋）时大多数学者认为只要2、3点肯定，病理又表现为不典型膜性肾病或MPGN（尤其是Ⅲ型MPGN），就可以诊断HBV-GN。而当血清HBV抗原（＋）而肾组织切片HBV抗原（－）时一般认为不能诊断HBV-GN。

2.病理检查HBV-GN的病理类型多种多样，最常见的类型为HBV-MN，在儿童患者此种病理类型尤为多见，其次为HBV-MPGN、IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎。HBV-MN常为非典型膜性肾病，光镜下除了弥漫性肾小球基底膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴较明显的系膜增生；HBV-MPGN的病理表现与原发性MPGN类似，但上皮下、基底膜内的免疫复合物沉积更为多见。光镜下系膜细胞和基质弥漫性重度增生，广泛系膜插入，基底膜弥漫性增厚伴双轨征形成，常伴重度肾小管间质病变。免疫荧光检查除见IgG及C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA及C1q沉积，沉积部位除毛细血管壁外，也常见于系膜区。肾组织中HBV抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg一个或多个阳性，阳性荧光物质之分布与肾炎类型有关，HBV-MN主要分布在肾小球毛细血管袢，呈典型的颗粒状荧光；HBV-MPGN则毛细血管袢及系膜区兼有。系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状。电镜检查可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。有时可见病毒样颗粒（30～70nm）及管网样包涵体。

1.合理的生活方式，适当的营养，定期的医疗随诊，包括降压、使用ACEI、ARB类药物降压降尿蛋白以及他汀类药物降脂。肾病综合征者，可用优质蛋白、低盐饮食，予以利尿剂或静脉补充蛋白等非特异治疗。

2.抗乙肝病毒治疗，包括a－干扰素和核苷类药物（拉米呋啶、阿德福韦酯和恩替卡韦等）。抗病毒药物的联合治疗也在探索中。

3.临床表现为肾病综合征，抗病毒治疗不缓解的情况下，糖皮质激素谨慎试用，同时密切随诊患者的HBV-DNA拷贝数和肝功能。

一般不提倡使用免疫抑制剂，只有无慢性活动相肝炎或肝硬变时才可谨慎试用。