何为隐匿性乙型肝炎

中国乙肝流行概念

1、是中国危害最大的疾病之一

2、每年全球因乙肝导致的死亡中,超过1/3发生在中国

3、总人口约10%为HBV慢性感染者

4、总人口中约60%曾经感染HBV

5、每年新报告乙肝患者超过万例

过去认为乙型肝炎病毒(HBV)感染依赖于血清病毒标志物的检测,其中血清中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性是HBV感染的重要依据,而HBsAg阴性及乙型肝炎表面抗体(抗2HBs)的出现一直被认为是HBV清除和临床痊愈的标准。然而现在越来越多的证据表明,肝功能异常伴HBsAg阴性者不能排除HBV感染。临床上一些HBsAg阴性的肝炎可能就是HBV感染所致的乙型肝炎。

隐匿性乙型肝炎病毒感染存在的证据

1、年,Hoofnagle等首次报告核心抗体阳性的供血者可导致受血者HBV感染；

2、年骆抗先教授等在我国华南地区对单一抗-HBc阳性人群，用PCR技术检测血清HBVDNA，阳性率为30%~35%。经6~48个月的随访复检，HBVDNA仍阳性者达71%~93%，但并无肝病症状和ALT增高；

3、庄辉等对例血清肝炎病毒标志物阴性的肝炎患者，应用PCR技术检测发现31例(29.8%)HBVDNA阳性。

4、陈乃玲等对50例HBV血清标志物均阴性的肝炎患者进行肝穿，结果在11例(24%)肝组织中检测到HBsAg和(或)HBcAg阳性表达，肝组织均有不同程度的炎症和纤维化改变；

5、表明我国血清HBV标志物均阴性的不明原因肝病患者中，有相当比例是隐匿性HBV感染所致。

隐匿性乙型肝炎的定义

隐匿性乙型肝炎为HBsAg阴性的HBV感染,文献常称为隐匿性(occult)或沉默性(silent)、潜在性(latent)HBV感染,是指血清HBsAg阴性,而应用聚合酶链反应(PCR)技术检测血清和(或)肝组织中HBV-DNA阳性。

隐匿性乙型肝炎的乙肝五项

可以分为两类：

一类为可检出血清HBV标志:抗2HBs、乙型肝炎e抗体(抗2HBe)或乙型肝炎核心抗体(抗2HBc),可为1～3项阳性;

另一类为HBV标志均阴性。

在隐匿性乙型肝炎中,部分患者血清HBV-DNA阳性,肝脏中不但能找到乙型肝炎病毒抗原或HBV-DNA,而且可有不同程度的炎症或纤维化。

隐匿性HBV感染机制

隐匿性乙型肝炎的发生可能存在多种机制,但主要是病毒、机体及环境相互作用、相互影响的结果。

1、病毒方面

（1）HBV保持极低水平复制：多数观察结果显示，隐匿性HBV感染血清中HBV-DNA水平较低，临床常用酶免疫测定(ELA)试剂灵敏度不能检测出，只有依靠高灵敏度的PCR技术，这是隐匿性HBV感染的主要原因。

(2)HBV基因变异：HBV基因变异尤其是s区及前s区变异，可影响HBV蛋白的表达，导致HbsAg阴性，或者引起抗原表位构相变化，影响抗原抗体反应，导致试剂难以检测。

（3）HBsAg分泌障碍：Acharya曾对3名血清HBsAg阴性，HBV-DNA阳性的患者活检，免疫组化证明肝细胞中有大量的HBsAg,提示从内质网分泌HBsAg存在缺陷，其机制尚不清楚，可能存在影响分泌功能的不同突变。

（4）HBV整合到宿主染色体中：已知不论在急性和慢性HBV感染，HBV-DNA都能够整合到肝细胞染色体中，导致病毒DNA序列重排，进而影响HBsAg的表达。

（5）外周血单个核细胞感染HBV：有研究发现，在HBsAg消失后4年，仍可在外周血单个核细胞中检测到HBV-DNA。因此肝外组织细胞病毒的存在可能是隐匿性HBV感染的原因。

（6）受其他病毒感染的干扰：与其他嗜肝性病毒重叠感染，可相互影响导致HBV复制受到限制而呈低水平。有关HBV和丙型肝炎病毒(有HCV)重叠感染的研究表明,急性HBV和HCV重叠感染的患者血清HBsAg表达通常推迟。有人报道82例抗-HCV阳性患者中24例为隐匿性HBV感染,可能HCV的核心蛋白对HBV有抑制作用有关。

2、宿主及相关因素

宿主免疫应答异常或感染时间长也是HBV隐匿性感染的一个因素：一般认为，细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV病毒的主要机制，但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染。在HBsAg阴性的乙型肝炎患者中，老年人比例较高，这可能与老年人感染HBV时间较长有关，血液中HBsAg水平随感染时间延长而下降，或老年人免疫水平较低有关

3、检测试剂的灵敏度和特异性

临床应用的诊断试剂盒一般对某一基因型或血清型有特异性，而对其他基因型或血清型灵敏度差。HBV血清学标志检测试剂的灵敏度可能是出现隐匿性HBV感染的原因之一。

隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件

1、血清HBsAg阴性

2、血清和（或）肝组织中HBV-DNA阳性

3、有慢性乙型肝炎的临床表现

4、可有血清抗-HBs,抗-HBe和（或）抗-HBc阳性

5、约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性

6、诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤

隐匿性乙型肝炎的临床意义

（1)是输血、血液透析以及脏器移植播散乙肝病毒的潜在危险。

(2)是隐源性肝病的致病因素。

(3)隐匿性乙肝病毒感染病毒恶化已有诸多报道，但发生频率尚无清楚。

(4)在肝细胞癌患者中常常发现隐匿性乙肝病毒感染的存在，认为与原发性肝癌发生有关，尤其是合并抗-HCV病毒感染时。

(5)当抗-HCV病毒感染合并隐匿性乙肝病毒感染时，将会影响其自然病程或增加疾病的严重程度。

(6)是乙肝疫苗接种无应答的原因之一。

总结

建议：乙肝‘两对半’，HBV-DNA,肝功能，三者结合检查能够更科学地反映疾病情况，为临床治疗提供更加全面的参考。降低隐匿性乙肝的漏检。