肝病科普儿童慢性乙肝的抗病毒治疗

导读

由于儿童处于快速生长发育且机体没有完全发育成熟的特殊阶段，临床上，对于儿童慢乙肝患者的治疗，包括：开始抗病毒治疗的最佳时机的挑选，最佳治疗药物的选择，用药疗程的判断，以及对预后的准确评估等等，都具有一定的特殊性，简单总结如下。

慢乙肝治疗的目标

慢乙肝的最终治疗目标是最大限度地抑制乙型肝炎病毒（HBV）DNA的复制，从而减轻肝脏炎性坏死，逆转肝脏纤维化，及时干预阻断肝病进展至肝硬化、肝细胞癌等。

具体来讲，评估慢乙肝的治疗效果的指标包括：

1、血清HBV-DNA水平小于最低参考值。

2、持续的乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）转阴或实现血清转化。

3、丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复正常水平。

4、肝脏组织学（纤维化或肝硬化）的改善。只要满足以上指标，就是满意的治疗终点，即基本实现了慢乙肝抗病毒治疗的临床治愈。

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抗病毒治疗最佳时机

判断开始抗病毒治疗的最佳时机。临床上，排除其他病因所导致的肝损害，确诊慢性乙型肝炎后，即可选择开始治疗。但是，相关研究发现，即使ALT水平正常，仍然不能够排除肝脏组织存在一定程度上的损害。仅参考ALT的异常，会有相当一部分儿童慢乙肝被误诊为“健康携带者”。

因此，除外定期监测肝功能和肝胆B超等检查外，必要时可以选择肝脏组织学检查来确诊。另外，还要考虑到年龄、家族史，特别是肝硬化和肝癌的家族史，来决定抗病毒治疗的时机，避免延误治疗。当然，对于迅速出现的肝脏功能恶化、肝衰、肝硬化的乙肝儿童，都必须尽快给予抗病毒治疗。

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最佳治疗药物的选择

慢乙肝儿童抗病毒治疗药物的选择。目前可用于儿童抗乙肝病毒治疗的药物有α-干扰素（α-IFN）及部分核苷（酸）类似物，归纳总结如下。

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用药疗程的判断

1、α-IFN/聚乙二醇（PEG）-IFN单药治疗儿童慢乙肝，是中国儿童进行抗病毒治疗时大多数情况下首选的抗病毒治疗方案。

经治疗，临床上约有20％～40％的患儿会实现HBeAg血清转换和ALT恢复。IFN疗程一般为1年，适当延长疗程可提高HBeAg和HBsAg的清除率。值得注意的是，IFN治疗的个体差异较大，要根据患儿年龄、体重、基本病情、耐受性、血液学、甲状腺功能等多种因素来决定个体化用药，最终取得满意或理想的疗效。

注意，在特定情况下只能选择可用的核苷（酸）类似物来抗病毒治疗，例如：在肝功能迅速恶化、活动性肝硬化、肝硬化失代偿期、肝衰竭、接受免疫抑制或细胞毒素化疗或者合并自身免疫现象的慢乙肝儿童等，是不适合选用干扰素治疗的。

2、到目前为止，儿童慢乙肝核苷（酸）类似物抗病毒治疗最佳的治疗时间还不是非常明确。

而拉米夫定因其较高的耐药性，现已不作为临床抗病毒治疗的一线药物使用。如果没有耐药，使用核苷（酸）类似物治疗的儿童需要治疗至少12个月以上，或者需要坚持更长疗程。HBeAg阳性慢乙肝儿童经治疗，实现了病毒抑制和HBeAg的血清转化后，至少应巩固治疗6～12个月以上。反而HBeAg阴性慢乙肝儿童可能需要更长时间的治疗，因为临床上发现，停止治疗的成人在1～2年内的复发率高达70%～90%。

3、核苷（酸）类似物联合或序贯α-IFN或PEG-IFN治疗儿童慢乙肝的临床疗效也在积极的探索之中。α-IFN和拉米夫定的联合治疗研究结果表明，联合治疗较单一治疗有更高的病毒清除率，提示了联合用药对病毒的抑制作用互补。

但是，儿童患者中联合治疗的疗效、联合治疗的时机、联合用药核苷（酸）类似物的选择、以及治疗疗程、如何停药等仍须进一步探索。

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预后的准确评估

1、使用干扰素治疗儿童慢乙肝，可导致一些不良反应，常见的有头痛、发热、乏力、食欲不振、体重下降、脱发、注射部位反应及皮疹等；或者精神神经系统的症状（如失眠、焦虑、抑郁、性格改变、兴奋和易怒等）；以及甲状腺功能改变和自身免疫性疾病等等。罕见的不良反应有腹泻，呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽）和视觉障碍（视网膜病变）等。

实验室检查发现，使用干扰素治疗以后，患儿会出现白细胞降低、血小板减少、ALT升高、胆红素升高等一系列血象生化异常。因此，在治疗期间必须定期常规监测血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能和血糖情况。必要时作精神症状（量表）评估。轻至中度的不良反应，经积极对症处理后，患者可以继续治疗。

如果出现重度不良反应时，可联系相关的专科，如精神科和内分泌科等专业科室会诊，给予专科治疗，并进行IFN剂量的调整。上述不良反应，经积极对症处理后，患者保持良好的依从性，其抗病毒疗效较好。

2、核苷（酸）类似物治疗通常较安全，如恩替卡韦引起的乳酸酸中毒、阿德福韦酯导致的钙磷代谢紊乱和肾损伤，在临床上极少见。相关研究发现，替诺福韦在治疗HIV感染的儿童中，与其骨密度减少和肾脏近曲小管的损害有一定相关性，因此，在临床上使用替诺福韦治疗儿童慢乙肝患者时，注意监测骨密度及近曲小管损伤程度。

接受核苷（酸）类似物的儿童必须每3个月测定血清HBVDNA水平，以便及早发现耐药。发生病毒耐药后应及时给予挽救治疗，根据病毒变异和肝组织学严重程度调整抗病毒治疗策略。

结语

总之，掌握好儿童抗病毒治疗时机、药物选择，治疗疗程等，提高治疗疗效，可以阻止肝脏疾病的活动性进展，从而降低儿童进入成人期后活动进展型肝病及晚期重症肝病的发生率。

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长按







































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