病理分级指导超声对慢性乙型肝炎诊断的研究

作者：罗建梅，达婷（医院功能科）

来源：临床超声医学杂志

目的：通过慢性乙型肝炎（CHB）病理分级，探讨超声对CHB的诊断分级。方法：对例CHB患者行超声检查，并在超声引导下行肝穿刺活检和病理组织学检查，观察分析经病理学诊断为轻、中和重度CHB患者的超声表现情况。结果：参照病理诊断结果，病理结果为轻度CHB者超声表现为声像图基本正常；病理诊断为中度CBD者超声表现为肝包膜欠光滑，实质呈点状强回声，略增粗，血管走行清晰，胆囊壁毛糙，胆囊壁增厚呈双影，脾脏一般厚度增大，长度正常，门静脉主干内径增宽或正常高值；病理诊断为重度CBD超声表现为肝包膜不光滑，实质呈点状强回声，增粗、增强，血管走行模糊，胆囊壁毛糙、增厚，脾脏增大，门静脉主干内径增宽。结论：肝穿刺活检有一定的损伤性，操作不方便。通过慢性乙型肝炎病理分级指导超声诊断，以利于超声在诊断中度CHB、早期肝硬化及肝硬化中的临床作用。

　　肝组织活检是诊断慢性乙型肝炎（CHB）的金标准，但由于其有创和受检查条件的限制，不能作为常规诊断和病情观察的方法。超声作为一种可重复非创伤性的检查方法在临床应用广泛。本研究通过观察分析经病理学诊断为轻、中和重度CHB患者的超声指标，判断病情严重程度，旨在探讨超声在CHB诊断中的应用价值，为临床治疗提供可靠依据。

　　一、资料与方法

　　1、临床资料

　　选取我院年1月至年3月经肝组织活检确诊为CHB的患者例，其中男66例，女34例，年龄17-70岁，平均43岁。

　　2、仪器与方法

　　使用GELogiq5彩色多普勒超声诊断仪，普通凸阵探头，频率3.5MHz，一次性16GTSK肝活检枪。患者取左侧卧位，行常规超声检查，观察肝脏大小、包膜、肝区实质回声、肝静脉及门静脉内径，胆囊壁厚度、光滑度及脾脏大小。将所有测量数据、超声描述及图像资料储存于超声工作站，行肝脏穿刺病理检查。超声定位穿刺点，一般选择腋前线第7-9肋间肝右后叶，避开大血管及胆囊，深度以3.5-4.0cm为宜。用16G针经皮肝穿剌，取肝组织标本长度1-2cm。将所取的组织放入中性甲醛液固定，送病理检查。常规石蜡切片，HE染色并行Masson三色及网织纤维特殊染色检查。彩色多普勒超声检查穿刺部位无出血后，消毒包扎。

　　3、病理诊断标准

　　肝脏病理组织学检查按年9月全国《病毒性肝炎防治方案》［1］中的标准将肝脏炎症活动度分为1-4级（G1-G4）：G1为汇管区炎症，小叶内变性及少数点、灶状坏死灶；G2为轻度碎屑样坏死（PN）变性，点、灶状坏死或嗜酸小体；G3为中度PN变性、融合坏死或见桥样坏死（BN）；G4为重度PN、BN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）。纤维化程度分为1-4级（S1-S4）：S1为汇管区纤维化扩大，局限于肝窦周及小叶内纤维化；S2为汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3为纤维间隔小叶结构紊乱，无硬化；S4为早期肝硬化。轻度慢性肝炎为上述G1-G2、S0-S2；中度慢性肝炎为G3、S1-S3；重度慢性肝炎为G4、S2-S4；肝硬化为S4。

　　4、超声检测主要指标

　　超声多切面观察患者肝脏包膜光滑度、切面背向散射强弱、肝脏实质回声粗细、回声呈点状强回声，分布均匀性、肝内血管走行、胆囊壁光滑度、厚度，脾脏大小，门静脉主干内径、胰后脾静脉内径及脾门静脉内径。以正常肝实质回声“均晕微小点状回声”为标准，回声更小者描述为“密集”，增大者为“增粗”。各切面能显示门静脉和肝静脉1-4级分支者为血管走行清晰；显示门静脉和肝静脉1-3级分支且管壁不平滑者为血管走行模糊；显示门静脉和肝静脉1-2级分支，管腔粗细不一者为血管走行不清。门静脉主干内径＞12mm为增宽。常规胆囊壁呈线状且光滑，若＞3mm为增厚。脾脏厚度：男性≥40mm、女性≥37mm，长度≥12mm为脾增大。

　　二、结果

　　例CHB者均行超声和病理检查。经病理学检查诊断为轻度慢性乙型肝炎者66例，其超声表现无明显变化，基本为正常声像图（图1）；中度慢性CHB16例，超声表现为肝脏大小正常，包膜欠光滑，肝实质呈点状强回声，略增粗，血管走行清晰，胆囊壁毛糙，胆囊壁增厚呈双影，脾脏厚度增大，长度正常，门静脉主干内径增宽或正常高值（图2）；重度慢性CHB11例，超声表现肝包膜不光滑，实质呈点状强回声，增粗、增强，血管走行模糊，胆囊壁毛糙、增厚，脾脏增大，门静脉主干内径增宽（图3）；肝硬化7例，超声表现为肝脏体积缩小，肝包膜不光滑，呈锯齿状，肝实质呈点状强回声，明显增粗、增强，回声不均匀，血管走行不清，胆囊壁增厚水肿，多呈双边影，脾脏明显增大，门静脉主干内径明显增宽（图4）。

　　A：轻度慢性CHB病理图（HE染色，×20）；B：肝包膜光滑，实质呈点状强回声，分布均匀

　　A：中度CHB病理图（HE染色，×20）；B：肝包膜欠光滑，实质呈点状强回声，略增粗，胆囊壁毛糙增厚

　　A：重度CHB病理图（HE染色，×20）；B：肝包膜不光滑，实质呈点状强回声，增粗、增强，胆囊壁毛糙

　　A：肝硬化病理图（HE染色，×20）；B：肝脏体积缩小，包膜不光滑，呈锯齿状，实质呈点状强回声明显增粗、增强，回声不均匀，胆囊壁增厚呈双影

　　三、讨论

　　超声成像是以人体组织声学界面对超声波的反射和折射作为基础，超声诊断肝损伤是根据其影像中肝脏的回声呈点状强回声密度增强来进行诊断的［2］。在病理学改变中，纤维组织增生结构紊乱表现为点状强回声，增粗。慢性肝炎的病理特点为不同程度的炎症和纤维组织增生，引起肝脏声学界面及声阻抗的改变，其为超声对肝纤维化及炎症程度的诊断提供了客观依据。

　　超声引导下肝穿刺是在超声引导下避开肝内大血管，选定合适位置局部麻醉后，用活检枪配活检针穿刺进入肝实质，取出少量肝组织进行病理和免疫组化等检验，具有定位准确、取材成功率高、损伤小及并发症少等优点。本组例CHB患者穿刺过程顺利，无并发症发生。病理学检验结果是诊断肝炎和疗效判断的金标准［3］。

　　本研究从超声二维成像的特性出发，选用肝包膜光滑度、背向散射强弱、实质回声粗细、呈点状强回声，分布均匀性及血管走行清晰度、胆囊壁、脾脏大小等能反映肝脏内部结构变化的声像图参数作为观察指标。这几项指标诊断肝炎、早期肝硬化有较高的敏感性和特异性，其中以肝实质回声异常具有重要的临床意义。这是由于肝炎病毒侵犯肝脏后致肝细胞变性和坏死，汇管区扩大、炎症或坏死，小叶炎症及过多的胶原沉积，导致肝内声学界面增多，超声图像上引起相应的改变，表现为实质内出现弥漫的增粗、增强颗粒。而轻度慢性肝炎由于病变处于早期，增生的纤维组织局限于汇管区及其周围，肝小叶结构完整，而超声探头分辩率目前达不到要求，因此，超声诊断轻度慢性肝炎存在一定的局限性。随着肝脏纤维化程度的加重，肝纤维组织明显增生，假小叶形成，在声像图上可出现特异性表现，表现为肝表面不光滑、点状强回声增粗、增强、分布不均匀，以S3期表现最为显着。同时胆囊壁水肿增厚可达10mm，脾脏增大可至脐下1cm。超声检查可明确中重度CHB，以及肝硬化的相关诊断。值得一提的是，组织炎性水肿的密集回声和纤维化的增粗回声是相对立的，一方的增强表现将会削弱另一方的表现，因此在用超声评估肝纤维化时应综合考虑炎症因素。

　　综上所述，CHB由于其特殊的病理改变，肝、胆及脾声像图的改变具有较强的特异性，超声易于识别。且本研究发现与肝脏病理组织学的变化有一定的相关，超声在诊断中重度CHB及肝硬化中有很好的诊断价值，对指导临床用药、评价治疗效果起到了重要作用，但超声对轻度慢性乙型肝炎诊断符合率较低，滞后于病理检查，是超声学判断轻型肝炎的难点。还需以后的工作中进一步深入研究。而作为一种常规检查手段，超声在对CHB的筛查和分期起着一定的引导作用。

　　参考文献：

　　［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会修订《病毒性肝炎的诊断标准》。中西医结合肝病杂志，，11（1）：56原60.

　　［2］单茜，戴青，马履祥。肝炎、肝硬化胆囊改变的超声诊断分析。中国超声诊断杂志，，6（8）：.

　　［3］曾叫德，王泰龄，王宝恩。肝纤维化诊断及疗效评估共识。中华肝脏病杂志，，10（5）：-.

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