专业综述肝衰竭预后评估的研究进展

肝衰竭是一组多种原因导致的肝脏严重损害的临床症候群，预后极差。如何客观评价肝衰竭严重程度并准确预测预后、指导治疗是肝衰竭研究中的热点和难点。目前临床上应用较多的评估标准或模型主要有：Child-Turotte-Pugh(CTP)评分，急性生理、年龄和慢性健康(APACHEⅡ/Ⅲ)评分，医院(KCH)标准，序贯器官衰竭评估(SOFA)和终末期肝病模型(MELD)评分等。近年来，国内外许多学者发现新的评价体系、新兴标志物等可用于临床上评估肝衰竭预后。此文对肝衰竭预后评估的重要意义、评分系统及新兴标志物等进行了综述。

肝功能衰竭;预后;标准;模型

在欧美国家，药物是诱导急性、亚急性肝衰竭的重要因素，50%的患者是由对乙酰氨基酚中毒引起，且呈上升趋势，约12%的肝衰竭与药物特异性反应相关。在亚洲，尤其是我国引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎。肝衰竭患者病情危重，病死率高达50%-90%，因此临床医师越来越重视肝衰竭的诊疗及预后。美国肝病学会(AASLD)分别于年、年颁布《急性肝衰竭处理》、《急性肝衰竭指南更新》。而我国也先后颁布《肝衰竭诊疗指南》(年版)、《肝衰竭诊治指南》(年版)。目前肝衰竭的诊疗原则已趋于统一，但是对肝衰竭的预后评判尚未形成统一标准。本文将对目前国内外肝衰竭预后判断的研究成果进行综述，以对肝衰竭的临床治疗提供指导。

1肝衰竭预后评估的重要意义

肝衰竭为肝脏疾病的终末期阶段，表现为短期内肝细胞大面积坏死，病死率极高。目前国际上公认肝衰竭最有效的治疗方法为肝移植，但由于肝源限制，如何合理有效地分配器官，提高器官移植效率尤为重要。移植前对患者疾病的严重程度进行评估，不仅可以指导临床治疗，还能优化医疗资源配置，提高资源利用率。

2肝衰竭预后评分系统

2.1Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分

CTP评分是由Pugh等总结并完善了Child和Turcotte的研究成果，并在年发表在英国外科杂志上，自此该评分被广泛应用于临床。该评分将肝性脑病分期(0、I/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳ)，腹水程度(无、少/中量、大量)，总胆红素水平(TBil)(34.2，34.2-51.3，51.3μmol/L)，凝血酶原时间(PrIl)(4，4-6，6s)，白蛋白(Alb)水平(35，28-35，28g/L)五个因素进行分级并赋予相应的分值(1，2，3分)，最低得分5分，最高15分，得分越高，病情越严重。CTP评分的优点：(l)较Child-Turcotte分级更为客观;(2)相关指标为常规检查，数据易获得，计算方便;(3)考虑了门脉高压的并发症对病情的影响。CTP评分的不足：(l)分值范围较窄，区分力不强;(2)CTP评分主要适用于肝硬化患者，其中使用了腹水、肝性脑病等主观性指标，分值随判断者的不同变化较大;(3)CTP评分是通过临床经验得到，观察的5个指标均未经统计学分析。尽管存在以上问题，仍有研究表明CTP评分≥12分时肝衰竭患者病死率明显升高，其曲线下面积(AUC)为0.，可用于肝衰竭预后评估引。

2.2终末期肝病模型(MELD)评分

MELD评分是由Kamath等于年首先提出，美国器官分配联合网络(UNOS)于年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准。该评分公式为：MELD分值=3.8×log.[TBil(mg/dL)]+11.2xl09e[国际标准化比率(INR)]+9.6×log。[血清肌酐(mg/dL)]+6.4×(病原学：酒精性或胆汁淤积性为0，其他为1)，结果取整数。MELD评分能较准确判断终末期肝病患者疾病的严重程度，并能预测3个月后病死率。MELD亦被用于评估患者血浆置换等人T肝治疗效果。国内一项报道显示，MELD≤30的患者3个月病死率为40%，30为72%，MELD≥40时病死率为%，3组之间差异有统计学意义(P0.05)，提示MELD评分可以有效预测肝衰竭短期预后。He等指出，对于慢性乙型肝炎引起的肝衰竭，患者在第二个周末时的MELD评分能更好地预测3个月病死率。Sun等通过对例慢加急性乙型肝炎重症患者预后的研究，证明了MELD评分的有效性。

10年来，MELD评分经过不断改进和发展，衍生出了连续性MELD评分、MELD-Na、MELD加权评分等。Biggins等在年首次提出MELD-Na=MELD+1.59×(-Na)。Cai等通过例HBV引起的慢性重型肝炎患者的MELD、MELD-Na和△MELD-Na(AMELD-Na=治疗14d后的MELD-Na评分一诊断时的MELD-Na评分)，并对他们进行90d的短期随访，根据随访结果分为生存组和死亡组，分别计算两组的MELD、MELD-Na和△AMELD-Na，ROC曲线下面积分别为0.，0.和0.。该研究认为：MELD-Na评分可以有效预测慢性乙型重型肝炎3个月的病死率，AMELD-Na是一个评判慢性乙型重型肝炎治疗效果的有效参数。

MELD评分应用广泛，但仍有不足：(l)MELD分值计算公式中的TBil、INR和血清肌酐在不同实验室尚存在一定差异，且血清肌酐容易受血流动力学、利尿剂等非肝脏因素的影响;(2)该评分未涉及临床指标，如腹水、腹膜炎、肝性脑病、消化道出血等;(3)大量国外研究均是以肝移植为目的评判MELD评分，是否适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善。

2.3医院(KingsCollegeHospital，KCH)标准

OGrady等提出的KCH标准被广泛应用于暴发性肝衰竭的预后判断，也是急性肝衰竭最常用的肝移植标准之一。该标准基于一项例肝衰竭患者的回顾性研究，该研究收集了至年例包括各种病因所致的急性肝功能衰竭病例，且将肝衰竭分为两大类：对乙酰氨基酚相关性肝衰竭和其他原因(包括病毒性肝炎及其他药物不良反应)所致肝衰竭，分析预后影响因素，并据此提出了肝移植选择标准，前者：容量复苏后动脉血pH7.3或者同时出现如下特征：3级以上肝性脑病、血肌酐μmol/L、PT50s[或国际标准化比率(INR)6.5];后者：PTs(或INR6.5)或满足以下任意3项：急性或亚急性起病;PT50s(或INR3.5);TBilμmol/L;年龄10岁或40岁;非甲、乙型肝炎、氟烷、特异性药物反应及Wilson病。至年，OGrady等对例肝衰竭患者的预后分析验证了上述标准，最终促成了肝移植病例选择的模型建立。最近有学者通过随访例对乙酰氨基酚诱导的肝衰竭患者，发现KCH标准预后判断有较高的特异度(83%)，但灵敏度较低(47%);另外，Parkash等研究了91例非对乙酰氨基酚诱导肝衰竭，分别使用KCH标准和MELD评分判断预后，结果提示MELD评分在预测非对乙酰氨基酚诱导肝衰竭上优于KCH标准。

2.4序贯器官衰竭评估(Sequentialorganfailureassessment，SOFA)

SOFA评分系统于年12月由欧洲重症监护医学协会制订，该系统具有良好的评估器官衰竭严重程度、判断预后的功能，而且它涉及全身六大系统或器官(心血管、中枢神经、血液、呼吸、肝、肾)，能较全面较准确地评价疾病进展情况，具体评分方法详见表1。随后不少研究支持SOFA评分：Cholongitas等研究提出SOFA评分较KCH标准有更大的AUC，预测能力更好，SOFA评分≥12分时提示预后不良;也有报道认为对于预测对乙酰氨基酚诱导的肝衰竭患者病死率，KCH标准优于SOFA评分。SOFA评分的初衷是重症监护病房用来描述多器官功能衰竭的严重度，较少提及肝脏疾病因素，亦缺乏更多的循证医学证据。

2.5急性生理、年龄和慢性健康评分(APACHE)Ⅱ/Ⅲ

年，Knaus等介绍了APACHE，4年后，他们在此基础上提出了APACHEⅡ评分，并且他们的医院病死率呈正相关。该评分系统是由急性生理学评分(Acutephysiologyscore，APS)、年龄、慢性健康状态评分(Chronichealthpoints.CPS)三部分组成。其中APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大的参数剔除，变为12项参数，每项分值为0-4分，总分值0-60分(其中需加上15-格拉斯哥昏迷评分);年龄分值0-6分;CPS为2-5分;三者之和为最后得分，总分值0-71分。年，他们继续更新，提出了APACHEⅢ评分，此次更新增加了5个新的变量，分别为：血尿素氮、尿量、血清白蛋白、胆红素水平和血清葡萄糖。APACHEⅡ/Ⅲ评分是目前欧美国家重症监护病房广泛应用的评估危重患者病情及预后的评估系统，在国内应用于肝衰竭的报道很少。国外一项研究表明APACHEⅡ评分在预测慢加急性肝衰竭患者的短期死亡优于SOFA、CTP和MELD评分。Fikatas等的报道指出：APACHEⅢ较APACHEII、KCH、MELD有更好的预测能力。国内学者蒋忠胜等的研究提示：APACHEⅡ评分预测肝衰竭患者预后的最佳诊断阈值是12分，APACHEHⅢ评分是44分，若肝衰竭患者入院时APACHEⅡ评分12分，或APACHEⅢ评分44分，提示预后差。

上述5种评分系统均已长期应用于临床，为比较其中优劣，我们将部分引用文献按照描述的评分模型和研究人群进行归类，并列出各研究样本量及AUC(表2)。总结如下：(l)由于CTP评分存在不足，现已较少应用于肝衰竭的预后评估;(2)MELD评分和KCH标准的研究数据较多，特别是在非对乙酰氨基酚肝衰竭患者中，MELD评分优于KCH标准;(3)对于慢加急性肝衰竭，可以选择SOFA评分或APACHE评分，但此两种评分系统研究样本量不多，尚缺乏更多的临床数据，且未显示优于MELD评分系统;(4)在对乙酰氨基酚肝衰竭中，KCH标准和SOFA评分均可有效评估预后，尚无更多的数据证实二者优劣。

2.6其他评分系统

目前应用较多的肝衰竭预后评估标准仍为KCH标准和MELD评分，但是一直有学者致力于更好的预后评估标准的研究。Yamagishi等35报道认为肝萎缩是影响肝衰竭预后的重要指标，提出了使用肝容量分析作为新的预测公式。该公式的重点在于计算机断层成像得来的肝脏体积(Computedtomography-derivedlivervolume.CTLV)和标准化肝脏体积(Standardizedlivervolume.SLV)，他们分别计算30例成人急性肝衰竭患者诊断时的CTLV和SLV，把他们分为两组，A组13例(未经外科手术而恢复)，B组17例(死于肝衰竭或活体肝移植)。两组CTLV/SLV的中位数分别为1.和0.，0.80为两组截点，灵敏度和特异度分别为76.5%和92.3%。由此，他们提出了一个新的预测公式：Z=-2.-[0.×TBil(mg/dL)]+[4.×CTLV/SLV](AUC=0.，P0.01)。

Kumar等的最新研究表明，急性肝衰竭早期动态(ALFED)模型优于KCH标准和MELD评分，ALFED模型系基于例急性肝衰竭患者的回顾性研究，该研究的创新在于它不仅分析出肝衰竭组的危险因素，而且这些危险因素超过截点的时间必须持续3d以上，最终他们得出了四个因素：动脉血氨、TBil、INR和Ⅱ级以上肝性脑病。他们在接下来的例急性肝衰竭患者中验证了该模型，值得重视的是随着该模型风险评分的增加，病死率逐渐上升，说明该模型能较准确定义肝衰竭的严重程度。

最近由Rutherford等提出美国急性肝衰竭研究小组(ALFSG)指数的概念，它将肝昏迷等级、INR、TBil和磷元素水平、新型血清生物标记物M-30蛋白进行考虑。该指数在预测患者病死率和判断是否需行肝移植上优于KCH标准和MELD评分，三者受试者工作特征AUC分别为：ALFSG指数0.、KCH标准0.、MELD评分0.。

3其他单因素指标和新兴标记物

其他单因素指标如TBil、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床上参考应用。另外亦有报道Gc-蛋白、血清乳酸水平、HBVDNA水平可预测肝衰竭患者预后。Bechmann等的团队则提出CK-18、M-65是细胞坏死的指标，可将CK-18或M-65取代MELD评分公式中胆红素的位置，并且他们的研究证明该替换取得了良好的预测效果。

总之，对肝衰竭患者进行预后评估意义重大。目前使用最多为KCH标准和MELD评分，尤以MELD评分使用最为广泛。在MELD评分基础上融合其他预后因素可能是今后肝衰竭预后评估的方向。所有这些预后因素，包括上述最新的肝容量分析、ALFED模型、ALFSG指数等，均需要更多的临床研究得以证实并予以完善。肝衰竭的机制在人体中是复杂的，它的预后取决于肝细胞坏死和再生，仅凭预后评估公式得分来确定患者预后是不可取的，我们可以利用这些预后评估系统或指标，综合全面地认识病情，更好地指导临床工作。我们相信越来越多的研究、新兴指标将会使肝衰竭的预后评估系统更加完善。

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