肝内肿块型胆管癌的ctmri动态增强表

肝内肿块型胆管癌的CTMRI动态增强表

肝内胆管细胞癌是肝脏常见的原发恶性肿瘤，其得病率仅次于肝细胞癌。肿块型胆管细胞癌(intrahepaticmass-formingcholangiocarcinoma，IMCC)是肝内胆管细胞癌的最常见亚型，占60%[1]。影象检查在IMCC的诊断、分期及疗效评估中具有重要作用，影象表现典型的IMCC诊断不困难，呈不典型影象表现的IMCC临床上易造成误诊或漏诊。笔者通过分析IMCC的CT及MRI动态增强表现，并与病理结果对比，旨在探讨IMCC的CT、MRI动态增强表现和与病理分化程度间的关系，进一步提高本病的影象诊断水平。

资料与方法

1、临床资料

回顾性分析本院年1月至年12月符合以下标准的患者纳入研究。纳入标准：(1)经病理诊断为IMCC；(2)手术或穿刺前行腹部多期动态增强CT和(或)MRI检查，同时行CT及MRI检查者检查间隔不超过30d。排除标准：(1)同一病灶多发患者的病灶强化方式不同；(2)通过和病理结果对比，因扫描技术缘由而至肿瘤强化方式出现差异的患者。

95例患者纳入研究，男73例、女22例；年龄26~81岁，平均(57±10)岁；59例经穿刺活检证实，36例经手术病理证实。既往有慢性肝炎病史患者56例，其中54例有乙型病毒性肝炎病史，2例有丙型病毒性肝炎病史；无肝病史患者39例，其中3例有恶性肿瘤病史(肺癌、子宫内膜癌及结肠癌各1例)。

2、影象检查方法

56例行CT检查，29例行MRI检查，10例同时行CT及MRI检查。

1．多期动态增强CT：

采取美国GELightspeedVCT64层CT扫描仪，管电压kV，自动管电流，层厚5mm，层间距5mm。患者均采取仰卧位，扫描范围自膈顶至肝下缘。增强扫描采取高压注射器经肘前静脉以3ml/s的流率注入比较剂碘普胺(含碘mg/ml)ml，行动脉期、静脉期和平衡期扫描。动脉期采取SmartPrep比较剂跟踪技术，当腹主动脉的CT值≥HU时触发扫描，静脉期和平衡期的延迟时间分别为65、s。

2．多期动态增强MRI：

采取德国SiemensTrioTim3.0T超导型MR扫描仪，8通道相控阵体部线圈。患者均采取仰卧位，扫描范围自膈顶至肝下缘。动态增强扫描采取横断面三维容积内插屏气扫描序列，TR3.50ms，TE1.28ms，层厚3.0mm，层间距0.6mm，矩阵×，FOVmm×mm。比较剂采取钆贝葡胺，注射流率2ml/s，剂量为0.2mmol/kg，行四期扫描。动脉初期、动脉晚期、静脉期和平衡期延迟时间分别为20、30、65、s，肝胆期延迟时间为min。

3、影象分析

由3名主治医师以上职称的放射科医师对比病理结果共同阅片，分析病灶强化方式，共同协商达成一致意见。由同一医师选择肿瘤最大层面勾画ROI,ROI的选取为CT及MRI动脉期、静脉期、平衡期和MRI肝胆期肿瘤边沿部位及近中心部位，其范围由医师根据肿瘤大小决定，尽可能避开血管及正常肝实质。

根据患者病史和实验室检查结果分为慢性肝炎组(56例)和无肝病组(39例)。在横轴面增强扫描静脉期像上丈量病灶最大径，并依照病灶最大径将患者分为最大径3cm组、3~6cm组和6cm组。分析上述不同组别患者的病灶强化特点。

4、病理分析

对手术切除及肝移植后大体标本的边沿及内部进行多点取材，标本行HE染色及组织纤维Masson染色，由1名病理科从事肝脏疾病诊断的副主任医师对所有病理切片进行分析，根据病理分化程度将患者分为高分化、中分化和低分化组。

5、统计学方法

采取SPSS13.0软件进行统计学分析。慢性肝炎组和无肝病组患者间年龄、肿瘤最大径的比较采取独立样本t检验或秩和检验，慢性肝炎组和无肝病组、不同肿瘤最大径分组、不同病理分化程度分组间病灶强化方式的比较采取χ2检验。P0.05为差异有统计学意义，多组间比较校订检验水准。

结果

1、多期动态增强CT及MRI特点

IMCC患者的多期动态增强CT及MRI强化方式主要分以下5种：(1)类型1∶60例(63.2%，60/95)，表现为动脉期边沿厚薄不均的环状强化和(或)内部分隔状强化，部份伴周围肝实质1过性高灌注，平衡期表现为同心圆形或不规则形(以后者为主)向心性强化和(或)分隔状强化(图1,图2)。(2)类型2∶11例(11.6%，11/95)，表现为动脉期呈边沿环状强化，部份伴周围肝实质1过性高灌注，平衡期肿瘤边沿比较剂流出，呈环状低密度(信号)改变，中心呈明显结节状强化，表现为眼征(图3,图4,图5)。(3)类型3∶15例(15.8%，15/95)，表现为动脉期无明显强化，平衡期肿瘤内部可见比较剂不均匀填充(图6,图7)。(4)类型4∶6例(6.3%，6/95)，表现为动脉期肿瘤呈整体不均匀强化，平衡期比较剂流出，肿瘤呈低密度(信号)改变，内见少量索条状强化，表现为快进快出模式。(5)类型5∶3例(3.2%，3/95)，动脉期至平衡期肿瘤均无明显强化，始终呈低密度(信号)改变(图8,图9)。

图1,2

为同一肿块型胆管细胞癌(IMCC)患者。图1为CT增强扫描动脉期像，示肝右叶病灶边沿强化及内部分隔状强化。图2为平衡期像，示各分隔内部呈向心性填充

图3~5

为同一IMCC患者。图3为MRI增强扫描动脉期像，肝右叶病灶可见边沿环状强化及周围1过性高灌注。图4为平衡期像，病灶边沿呈环状低信号，中心呈结节状强化。图5为肝胆期像，表现为中心致密的结节状强化

图6,7

为同一IMCC患者。图6为CT增强扫描动脉期像，示肝右叶巨大分叶状病灶，病灶无明显强化。图7为平衡期像，病灶内部见少量比较剂填充，并可见索条状强化

图8,9

为同一IMCC患者。图8为MRI增强扫描动脉期像，示肝左叶分叶状病灶，无明显强化。图9为平衡期像，病灶仍无明显强化

图10

与图6为同一患者。大体标本肿瘤切面呈灰白色，实性分叶状，质硬，瘤内见粗大的纤维间隔

图11

与图8为同一患者。大体标本肿瘤切面呈灰黄色，实性分叶状，质硬，病灶内见出血坏死

图12

显微镜下，肿瘤细胞异型性明显，穿透管壁，向周围浸润性生长。纤维间质呈树根状穿行于瘤细胞间(HE×40)

慢性肝炎组和无肝病组IMCC患者年龄、强化方式差异无统计学意义；无肝病组中女性患者数量多于慢性肝炎组，且病灶最大径大于慢性肝炎组(表1)。最大径3cm组、3~6cm组和6cm组IMCC患者的强化方式差异有统计学意义(表2)。

表1

慢性肝炎组与无肝病组肿块型胆管癌患者的一般资料及肿瘤强化方式的比较结果(例)

表2

不同最大径分组肿块型胆管癌患者的肿瘤强化方式比较结果(例)

2、病理表现

手术切除标本肉眼观肿瘤切面呈灰白或灰黄色，呈实性，部份呈分叶状(图10,图11)。显微镜下表现为不同分化程度的腺癌，伴程度不一的纤维间质反应。肿瘤细胞及纤维间质散布、含量、形态、血供不一，部份纤维间质疏松、透明样变，部份病灶内部可见出血坏死(图12)。高分化、中分化、低分化组患者分别为8、32、55例。高、中分化组中呈类型1~5强化表现者分别为24、7、6、2、1例，低分化组分别为36、4、9、3、3例，不同病理分化程度患者的强化方式差异无统计学意义(χ2=0.，P=0.)。

讨论

1、IMCC的动态增强影象表现及其病理基础

笔者通过回顾性分析95例IMCC患者的CT及MRI动态增强表现，发现其强化方式大致分为5种类型。IMCC最多见的强化方式为动脉期边沿强化，平衡期渐进性强化，即类型1表现，与多数文献结果符合[2,3,4]，笔者称之为经典强化方式，相应的病理特点为肿瘤中心部位以纤维间质为主，边沿以瘤细胞为主。以往的文献中对IMCC不典型强化方式表现的报导较少。本研究结果显示，患者的强化方式和肿瘤细胞所占比例、散布、血供、纤维组织的致密性和肿瘤内出血坏死范围有关。强化类型2对应的病理表现为肿瘤中心纤维间质最为致密且血供丰富；强化类型4对应的病理特点为病灶内部肿瘤细胞成份所占比例较高且散布广泛，纤维间质成份含量相对较少；强化类型5对应的病理特点为肿瘤内部有大量纤维间质，但间质疏松、呈透明样变，血供较差，瘤细胞皱缩、脱失，嵌插在其内。

Kim等[5]将IMCC的强化方式分为典型强化和不典型强化两种，两者整体预后差异无统计学意义，但后者无病生存率明显高于前者，而慢性肝炎患者更容易出现不典型强化。Asayama等[6]的研究显示，肿瘤内部纤维间质所占比例与患者预后相干，含量越高，预后越差，并据此将IMCC分为硬化型和非硬化型。因此，肿瘤强化方式与预后存在相关性。本研究结果显示，IMCC的强化方式与肿瘤分化程度和患者是不是存在基础肝病无明显相关性，而和肿瘤大小有关，肿瘤越小出现不典型强化方式的几率越高。Kim等[7]报导，在肝硬化患者中，IMCC的影象表现与肿瘤大小有关，当肿瘤3cm时与肝细胞癌鉴别困难。因此，IMCC因常临床症状不明显，发现时肿瘤体积多较大，若慢性肝炎患者由于基础肝病定期检查而能更早发现肿瘤，则出现不典型强化方式的几率就会增加，鉴别诊断也更困难。

本研究中，笔者通过和病理结果对比，排除因扫描技术缘由而至肿瘤强化方式出现差异的患者。由于病变未出现典型的延迟强化可能与延迟时间不足有关，而非真正的不典型强化。因此，通过和病理结果对比，影象表现不同而病理表现基本一致时，不典型强化与扫描技术规范有差别相干，排除此类患者。

2、鉴别诊断

根据强化方式不同，IMCC应与富含纤维间质成份的肝脏原发及继发良、恶性病变，如硬化型肝细胞癌、转移癌、硬化性血管瘤等鉴别。硬化型肝癌的强化方式亦多表现为动脉期病灶边沿厚薄不均的环状强化，平衡期出现环状渐进性强化，与IMCC类似，但其环状渐进性强化多为同心圆形，而IMCC多表现为不规则形[8]。转移癌常为多发病灶，根据肿瘤内部成份不同强化方式多样，影象诊断应密切结合病史[9]，若IMCC患者既往存在恶性肿瘤病史，影象极易误诊。当IMCC出现比较剂快进快出的特殊强化方式时，若患者同时存在慢性肝炎肝硬化，在影象上则与普通类型的肝细胞癌很难鉴别。

3、本研究的局限性

患者样本量较少，影象检查技术不够规范，有待今后在严格技术规范后进行更大宗研究。

综上所述，IMCC的CT和MRI强化方式多样，影象表现与病理分化程度无相关性。